替莫唑胺治疗突变、间变性胶质瘤

　　胶质瘤的分子分类确定了含有异柠檬酸脱氢酶基因突变的间变性胶质瘤的有利亚位点，并通过联合治疗和手术显示与中位生存期有关。随着生存期的延长，在诊断过程中优化初始治疗，限制晚期不可逆治疗的可能性。这些晚期效应可能包括继发于初始手术的长期神经功能缺陷、烷化疗的骨髓增生异常和放疗的神经认知缺陷。

　　治疗更常见的胶质母细胞瘤患者所采用的可接受的风险方法和概念可能与异柠檬酸脱氢酶突变鉴定的持久存活患者队列无关。此外，在常规异柠檬酸脱氢酶突变分析之前，对间变性胶质瘤进行了比较研究，初步发现和结果将从异柠檬酸脱氢酶突变和异柠檬酸脱氢酶野生肿瘤的混合群体中解释。由于其生存结果不同，解释治疗方法的影响可能是潜在的困难。

　　此外，虽然预后良好，但这些肿瘤可能以不同的方式呈现放射学，从非雄辩地区的局灶性非增强性病变到肿块周围的初始致密性或广泛渗透性变化。在异柠檬酸脱氢酶突变肿瘤患者队列中，尝试全切除术的高级胶质瘤的常见管理例子可能无关或不可行。

　　具体来说，导致不可逆转神经功能缺陷的总切除术，特别是影响移动性的手术，不仅可能对生活质量产生长期影响，而且可能会因缺乏而缩短生存期。

　　在诊断成像方面，核医学和外科指导的技术改进正在提高肿瘤定位和较大切除能力。术前功能性灌注磁共振成像可识别大脑的雄辩区域。通过刺激或电生理测试对功能区测试对功能区域进行详细映射的复杂方法。可访问性、资源限制和外科医生数量效应的潜在问题可能会限制这些技术在社区中的潜在普遍利益。

　　同样，诊断成像和核医学的技术改进也可以用于放射治疗，它可以潜在地向肿瘤输送更有针对性的辐射剂量，并备用正常的脑组织。虽然放射治疗可以合适地靶向肿瘤，但现有的历史回顾证据表明，放射治疗不能作为减少体积和局部控制的手段来取代手术。

　　对于更有利于异柠檬酸脱氢酶突变的间变性胶质瘤亚组，近期全手术切除的好处是否存在于好转放疗靶定位时代尚不确定。在没有确切数据的情况下，接近完全切除的尝试仍然适用于异柠檬酸脱氢酶突变的胶质瘤。

　　然而，正如本研究所建议的，当患者或外科医生认为手术的风险回报率过高时，可能会有替代细胞减少疗法。由于异柠檬酸脱氢酶突变胶质瘤患者的持久生存，因此在管理计划中考虑并开发了较小化相关发病风险的初始方法。

　　虽然目前的研究提供了异柠檬酸脱氢酶突变胶质瘤的反应数据，但异柠檬酸脱氢酶野生间变性肿瘤可能与胶质母细胞瘤平行。这可能包括减少放疗和化疗的体积，以及实际上可能的假进展反应。因此，接近完全切除的尝试将接受较低的发病阈值，因为切除范围的存活影响更大。考虑到两种基于分子状态的潜在手术方法，非侵入性术前或术中的分子诊断重要。

　　目前还没有可靠的术前异柠檬酸脱氢酶突变评估因子，但算法中可能包含肿瘤部位、放射学表现和患者年龄因素，以帮助术前诊断。如果确定为异柠檬酸脱氢酶野生型，可采用两阶段立体定向活检或有限切除，进而进行更的切除。未来对异柠檬酸脱氢酶代谢物成像或外周血标记物的研究和探索可以使这种分子导向方法可行。

　　随着发病率较小化手术方法的改进，放疗程序强调精确的靶向定位，以较大限度地减少正常组织的剂量。放射治疗长期神经认知发病率的历史数据来自管理患者，在正常组织结构周围允许光束调制的肿瘤定位不良、三维计算机断层扫描计划有限、软件时代之前。

　　了解肿瘤浸润方式和复发模式，使用代谢成像和正常组织，避免海马保留等技术，允许定义更高的风险区域，并较小化周围正常组织的剂量。这些放疗程序也是资源密集型的，类似于复杂的神经外科指导切除术，只能用于亚神经肿瘤学服务单位。

　　本研究采用强调放疗综合增强技术，通过向这些部位提供不同剂量来识别区域和低风险区域。虽然早期随访限制了与历史结果的比较，但早期功能结果的终点表明放疗的影响较小。强调放疗的使用已成为一个标准，因为它比三维适形放疗具有更高的剂量学优势。

　　然而，尽管目标体积描述的好处在大多数单一机构的研究中得到了证明，但氨基酸扫描在放疗设计中使用较少。在随机对照试验中，证明异柠檬酸脱氢酶突变的间变性胶质瘤对治疗设计的任何影响都受到达到结果的长期框架的限制。

　　然而，通过对近期实验患者磁共振成像数据的分析，我们可以进一步探索当前肿瘤体积反应的研究假设。此外，如果计划的手术切除术有明显的风险，那么当前研究的生存数据或可能的多中心研究将潜在地为外科医生和患者提供更早使用放疗的信心。

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