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术中凝血功能障碍及并发症的治疗

栏目:神外前沿|编辑:INC|发布时间:2021-12-27 14:38 |

  1完善术前凝血功能检查和用药史。

  脑肿瘤患者术前应明确抗血小板药物和抗凝药物的历史。在术前标准凝血功能的基础上,高危患者(如慢性肝肾功能不全患者)应筛查血小板功能,如旋转血栓弹性计(rotationalthromboelastometry、rotem)或TEG试验。

  2术后出血的预防和治疗。

  脑肿瘤进展较快的限期手术患者需要考虑逆转策略。阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗一般术前停止5~10d,复查血小板聚集率,术中血小板功能低下最有效的逆转策略是补充血小板。在急性脑出血患者中,如Naidech,观察到静脉注射去氨加压素可以促进血管性血友病因子的释放,改善血小板活性,减少颅内出血,可以在补充血小板的同时联合使用去氨加压素,减少出血。口服华法林抗凝的患者可单次静脉给予维生素K10mg拮抗。如果维生素K的快速拮抗作用较差,则首选联合凝血酶原浓缩物复合物,次选新鲜冷冻血浆。国际标准化比例治疗1.4后安全。

  非维生素K拮抗剂15服用抗凝剂,包括凝血二因子抑制剂(达比加群等)和xa抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班、贝曲西班等)。).NOACs起效快,1~3h达抗凝效果峰值,半衰期10~14h。一旦出血,应立即停药。在最后一次给药4小时内,口服活性炭吸附可以降低药物吸收。NOACs颅内出血的风险不高于华法林。APTT、TT、血小板粘弹性试验可用于监测凝血功能异常,术中使用血小板粘弹性试验更加方便。目前还有三种NOACs拮抗剂在研究中:idaracizumab(逆转比加群)、andexanet(逆转阿哌沙班、贝曲西班、肝素)、肝素等。

  出血风险控制后,应考虑术后抗凝治疗,避免缺血并发症和后续不良事件的风险。抗纤维溶剂(如氨甲环酸)可抑制血凝块的降解,主要用于治疗创伤、心脏和骨科手术患者的大出血。最近的一项收集分析发现,氨甲环酸在手术中的应用可能有助于降低脑出血和血肿扩张的风险,只会轻微增加缺血性不良事件的风险。因此,在脑肿瘤手术中使用氨甲环酸可能有助于减少出血。

  3术后血栓形成的预防和治疗。

  脑肿瘤患者术后应根据出血和VTE风险决定是否进行抗凝治疗。根据2016年ITAC-CME指南,脑肿瘤不是VTE抗凝治疗的禁忌症。目前,低分子肝素是药物预防的首选,低分子肝素是第二选择。间歇充气加压装置和梯度压力弹性袜的联合使用可进一步降低下肢静脉血栓形成的风险。聚合物分析证实,低分子肝素在围手术期间的预防性应用可显著降低神经外科后下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生率。

  术后持续高风险患者应在心血管内科的指导下,将围手术期低分子肝素转化为长期抗血栓治疗。与华法林相比,NOACs具有半衰期短、无需常规监测凝血功能的优点,在恶性肿瘤术后化疗的高危人群中得到了越来越多的应用。然而,在两个国际多中心的随机对比实验中,观察到利伐沙班抗凝患者VRIE的发生率为6%,风险比为0.66,大出血发生率为2%(HR=1.96),而阿哌沙班抗凝后VTE的发生率为2%(HR=0.42),大出血发生率为3.5%(HR=2.0)

  术前合并多种凝血功能异常的风险时,术前应尽可能纠正。术前应尽量监测血小板粘弹性试验,综合评价各凝血成分功能,进行个体化治疗。术后早期继续监测,预防颅内出血。术后长期应注意高血栓形成风险人群长期抗凝的衔接。

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