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颅内血肿

颅内静脉窦血栓形成是由多种病因导致的脑静脉系统血管病,较少见,临床症状多样。病因和诱因尚不明确,可能与感染、妊娠期、脱水、营养不良、免疫障碍、血液高凝等因素有关。临床症状有颅内压增高症和局灶症状,表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、视力障碍、失语、偏盲、偏身感觉障碍和偏瘫。治疗方法包括抗凝治疗、溶栓或取栓治疗,以及病因和对症治疗。随着辅助检查手段和治疗方法的发展,预后有明显的改善。本病还需要与对应病灶部位炎症和肿瘤进行鉴别。

颅内血肿概况

  颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后,造成颅内压增高,脑组织受压而引起相应的临床症状,称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%~50%。

  外伤性颅内血肿形成后,其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝;早期及时处理,可在很大程度上改善预后。按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。血肿常与原发性脑损伤相伴发生,也可在没有明显原发性脑损伤情况下单独发生。按直肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间,将其分为三型:72小时以内者为急性型,3日以后到3周以内为亚急性型,超过3周为慢性型。

颅内血肿病因

  1.血流动力学异常

  原发性栓塞的机理尚不十分清楚,贫血、低血压、脱水等,可能是主要的诱发因素。局部感染或化脓性感染引起血栓,血栓随引流静脉延伸入静脉窦内。

  2.血液高凝状态

  血液的黏度增加和循环减慢、血浆纤维蛋白原增加、血小板和血液黏度增高,这些因素都起重要作用。

  3.血管壁破裂

  如颅骨骨折,直接损伤静脉窦,引起静脉血流不畅,形成血栓。

  4.血液成分改变

  血液成分中脂蛋白、胆固醇、凝血因子Ⅰ含量增加,可使血液黏度增加,导致血流速度变慢。

  5.全身性疾病

  系统性红斑狼疮、白塞氏病、肾病综合征、血管炎、抗心磷脂抗体综合征等。

颅内血肿症状

  1.意识障碍

  血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致,通常在伤后数小时至1~2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响,因此,意识障碍的类型可有三种:①当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂),最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清醒的时间,大多为数小时或稍长,超过24小时者甚少,称为“中间清醒期”。②如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有“意识好转期”,未及清醒却又加重,也可表现为持续进行性加重的意识障碍。③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。大多数患者在进入脑疝昏迷之前,已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、尿失禁等表现,此时已足以提示脑疝发生。

  2.瞳孔改变

  小脑幕切迹疝早期,患侧动眼神经因牵扯受到刺激,患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝;随着动眼神经和中脑受压,该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤,其瞳孔散大在受伤当时已出现,无进行性恶化表现。视神经受损的瞳孔散大,有间接对光反应存在。

  3.锥体束征

  早期出现的一侧肢体肌力减退,如无进行性加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征;如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重,则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直是脑疝的晚期表现。

  4.生命体征

  常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝,然后合并枕骨大孔疝,故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生;额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝,可表现为一旦有了意识障碍,瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。

颅内血肿检查

  1.头颅CT平扫

  头颅CT平扫是颅内静脉窦血栓形成的首选检查方法,但由于静脉窦存在解剖变异,使得CT平扫对诊断的敏感性较低,仅有约30%的患者在CT上有阳性发现,主要表现是某一皮质静脉或硬脑膜窦呈高密度改变。

  2.MRI检查

  MRI检查是本病的主要诊断方法,它对不同阶段的血栓成像都较CT敏感。在血栓形成第1周,由于血栓内脱氧血红蛋白含量的增加,T1WI呈等信号,T2WI呈低信号;第2周,由于血栓正铁血红蛋白含量增高,T1WI和T2WI均呈高信号。MRI的次要征象是脑肿胀、脑水肿脑出血,点片状或融合成点片状出血常提示静脉相关性脑梗死

  3.脑血管造影(DSA)

  脑血管造影是诊断静脉窦血栓的“金标准”,可是具有创伤性,目前仅用于CT和MRI诊断不确定时或拟行血管内介人治疗时。患者脑血管造影表现为静脉窦不显影、静脉淤滞侧支微小引流静脉扩张或静脉血逆流。

  4.脑核磁共振静脉血管造影(MRV)

  是一种无创、方便和快捷显示脑静脉结构的成像技术,可作为脑静脉病变重要的诊断方法,是诊断脑静脉血栓敏感、准确和便捷的方法。

  5.血液检查

  感染引起的海绵窦血栓形成可见白细胞升高,以中性粒细胞升高为主。

  6.血凝障碍的检查

  血小板计数,红细胞压积纤维蛋白原测定至全部凝血相。根据血流变学检查,观察有无高凝状态。

颅内血肿治疗

  对术前已通过影像学检查,定位诊断明确的多发血肿,可以合理设计手术入路、方法和次序;但对术中始疑有多发血肿的病例,应根据致伤机理、着力点和颅骨骨折等情况慎加分析,进行探查,或采用B型超声波术中适时探测。

  同一部位不同类型血肿的清除:最常见的是额颞前份对冲性脑挫裂伤,急性硬脑膜下伴脑内血肿,属混合性同一部位的血肿,往往彼此相连,故可在同一手术野内一并清除,偶尔需行脑穿刺始能发现;其次是硬脑膜外血肿伴发硬膜下或局部脑内血肿,可疑时必须切开硬脑膜探查硬膜下或行脑穿刺,证实后予以清除。

  不同部位同一类型血肿的清除:较多见的是双侧硬脑膜下血肿,好发于额、颞前份或额、顶凸面。其次是双侧颞部硬膜外血肿,较少见。手术探查及清除这类双侧的血肿时,病人头宜仰卧垫高,消毒铺巾须兼顾两侧施术的要求。一般急性双侧血肿应先于有脑疝的一侧,或血肿较大的一侧行骨窗开颅清除血肿,另一侧行钻孔引流或扩大钻孔至适当的骨窗清除血肿。对亚急性双侧血肿,可以一次手术双侧骨瓣开颅,亦可按血肿之大小分次剖开清除。对慢性硬脑膜下血肿大多采用双侧钻孔引流术。

颅内血肿并发症

  1.血管性脑水肿

  随着疾病逐渐进展,静脉压和毛细血管压力逐渐增高,静脉和毛细血管的直径扩张,血-脑屏障破坏,血浆成分漏出到脑间质中,导致血管性脑水肿。

  2.脑出血

  如果病情进一步进展,静脉压超过了患者本身代偿能力,可能会导致血管性水肿进一步加剧,最终导致静脉或毛细血管破裂,导致脑出血的发生。

  3.脑疝

  颅内静脉窦血栓形成可以影响脑脊液的循环,进而导致颅内压增高,甚至脑疝等严重后果。

  以上并发症都会加重头痛、呕吐、视乳头水肿、局灶性症状等典型症状。

颅内血肿术后

  颅内血肿是由于外伤直接作用于头颅造成,如踢打、坠落或钝器损伤可直接引起。故注意生活习惯,高危工作者,如建筑工人、采矿工人容易造成损伤,在工作过程中应注意保护自己。遇事注意冷静,避免情绪激动产生冲突导致本病。其次早期发现、早期诊断、早期治疗对预防本病也具有重要意义。

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