20岁花季女孩vs脑干“恶魔”：这场手术如何改写她的命运？

　　“脑干胶质瘤到底怎么回事?有治好的没?这个病到底多严重?”一名脑干胶质瘤病友在网上发了这样一个问题，引来了无数胶质瘤乃至脑干胶质瘤患者及家属的共鸣。刚发现疾病的不了解带来的恐惧，到无数次求医路上的闭门羹，甚至病友群不停传来的坏消息……

　　其中一位病友家属这样回复道：“胶质瘤一个我既熟悉，也不愿提起的魔鬼，我能称魔鬼说明它凶险、残忍、血腥，没错它亲手夺走了我疼爱的老父亲。这个病可活可死，可久可短，可重可轻，可不影响生活可顷刻间家庭崩塌，但如果是脑干胶质瘤，我认为凶多吉少……”

　　自从早期神经外科手术以来，脑干肿瘤曾长期被认为是无法手术治疗的肿瘤。这取决于脑干这一位置的复杂性——脑干处于大脑的“中心区”，毗邻许多大脑重要神经中枢，周围密集了各种神经血管，“手术禁区”“无法手术”、“致残率高”、“复发率和致死率高”长久以来成了脑干肿瘤的代名词，甚至连对脑干病变的活检也尽量避免。

脑干所处位置示意

　　1980年代以后，才有神经外科医生对部分脑干胶质瘤进行手术，但最初仅适用于病理活检组织学检查，直到2010年代，有几篇关于成人脑干胶质瘤手术报告指出，外科手术可有效改善脑干低级别胶质瘤预后，对局灶性脑干胶质瘤进行手术也是安全的，并在某些情况下可以取得良好的长期效果。随着显微神经外科技术、术中辅助技术发展及脑干安全区的发现，脑干肿瘤已可以做到更高程度切除乃至全切。

　　许多研究显示，脑干低级别胶质瘤患儿的长期生存率接近100%。

安全的最大手术切除是儿童脑干低级别胶质瘤的首选初始治疗

　　“4040名诊断为低级别胶质瘤儿童患者的长期跟踪结果：监测、流行病学和最终结果数据的分析”——低级别胶质瘤儿童患者拥有极好的生存率。

　　20岁女孩脑干胶质瘤手术全切，5年未复发

　　基本情况：20岁女孩，1型神经纤维瘤病，有几种皮肤表现，有严重头痛和复视症状，寻求INC巴特朗菲教授手术。

　　术前：a、b图术前MRI显示中脑顶盖占位，肿瘤导致导水管闭塞。

　　手术入路和体位：c图表示通过左侧小脑上天幕下入路全切肿瘤。d图显示整个外侧枕骨区域暴露在下，直到滑车神经出口(箭头所示)。e图表示脑干的进入点选择在上丘脑的侧面，最后的肿瘤切除腔约6mm

　　术后：f、g图术后MRI影像显示肿瘤得到了全切。患者无并发症，无其他神经系统缺陷。术后病情平稳，术后5年内无肿瘤复发。

　　一、罹患脑干胶质瘤真的等于被判了“死刑”吗?

　　当然，也不是所有的脑干胶质瘤预后都很糟糕，预后和治疗方案取决于肿瘤的组织学特征和在脑干内的位置。根据脑干胶质瘤的侵袭程度可以简单的分为两大类，弥漫性脑干胶质瘤(最常见于脑桥)和局灶性脑干胶质瘤(大多位于中脑和延髓)。

　　儿童中，起源于脑干(中脑、脑桥和延髓)的胶质瘤占全部中枢神经系统(CNS)肿瘤的10%-20%。脑干胶质瘤具有异质性，从几乎无需治疗的低级别肿瘤到尽管积极治疗仍迅速致命的高级别肿瘤都有发生。预后和治疗方案取决于肿瘤的组织学特征和在脑干内的位置。

　　局灶性脑干胶质瘤通常起自中脑和延髓，通常为边界清楚的离散性肿瘤。组织学上，这些肿瘤最常为毛细胞型或弥漫性星形细胞瘤，偶尔为节细胞胶质瘤，所有都是低级别肿瘤。脑桥外的脑干胶质瘤有多达80%为低级别，即WHO 1级和2级肿瘤，其余20%为高级别。局灶性脑干胶质瘤与颅后窝和幕上低级别胶质瘤有很多相同的生物学特征，包括关键的分子遗传学改变。

　　几乎所有的弥漫性脑干胶质瘤进展都非常迅速，预后较差;而局灶性脑干胶质瘤相对而言恶性程度较低，预后相对较好。治疗局灶性脑干胶质瘤需考虑肿瘤的解剖位置，这决定了症状及能否手术切除。脑干低级别胶质瘤患者的远期预后极佳。

　　另一方面，无进展生存率为40%-70%，慢性失能较为常见。失能原因包括治疗相关并发症和肿瘤相关神经功能受损，后者源于脑干、长神经束和脑神经受压。研究发现，一些分子特征是重要的预后标志，例如周期素依赖性激酶抑制剂2A(cyclin dependent kinase inhibitor 2A, <330CDKN2A)缺失是一种高危特征。

　　二、巴教授如何突破无人区?

　　2020年新版的世界脑干手术专著《Surgery of the Brainstem》(脑干手术)中，巴特朗菲教授撰写的《adult brainstem glioma》(成人脑干胶质瘤)这一章节，回顾性研究了1996年至2017年间接受手术治疗的73例患有脑干神经胶质瘤的成年患者。重点详细阐述了脑干手术的技术要点、操作技巧、手术入路、手术体位等，已成为神经外科医生的学习瑰宝。

　　1. 患者选择

　　在脑干胶质瘤的治疗中，决定是否需要手术是最困难的问题之一。由于没有广泛接受的标准可参考，因此患者的选择是高度个性化的，并且基于主刀医生的经验和对每个个案的主观病情评估。医生需非常小心地识别那些可以从外科手术中得到真正益处的患者，而把那些被认为手术对他们没有帮助的患者排除在显微外科手术之外。

　　2. 手术目标

　　手术的主要目的是在不损害脑干实质的情况下尽可能多地切除肿瘤，希望为病人提供的不仅仅是姑息治疗。在低度恶性肿瘤中，如果肿瘤尚未广泛侵犯脑干，许多患者甚至可以得到完全切除。

　　3. 手术时机

　　一旦诊断出脑干胶质瘤并且确定该患者具备手术指征，便应该尽早进行肿瘤切除，以避免肿瘤进一步生长。然而，在少数伴有闭塞性脑积水的患者中，在肿瘤切除之前应用脑脊液(CSF)改道术(内镜下第三脑室造口术或放置脑室-腹膜分流器)似乎是有用的，以方便随后的1至2周内进行的肿瘤切除手术。

　　4. 术前计划

　　在仔细评估脑干肿瘤的手术可切除性后，整个手术过程都是精心策划的。高质量的神经影像学检查提供了需要被治疗的病变的基本形态学特征。首先，评估进入脑干的最佳手术入路，特别是对于非外生性病变且在脑干表面不容易看到的患者。其次是第二步，即通过最合适的手术方法选择足够的脑干暴露。对于有外生性病变的患者，选择最佳手术入路更容易，因为病变及其扩展方向决定了最佳入路的选择。一旦决定了手术入路，就可在第三步轻松计划患者的手术体位和皮肤切口。

　　5. 麻醉、术中指导和监测

　　术前需与麻醉师讨论计划手术程序的细节，恰当的麻醉有助于达到该目的。在特定情况下，会使用神经导航系统进行术中指导，这对于识别肿瘤位置极为有效。此外，术中电生理监测是一种极为强大和必不可少的工具。

　　6. 手术入路和手术体位的选择

　　手术入路应考虑到脑干肿瘤的最佳观察轨迹，如果可能的话，应沿与肿瘤纵轴相同的方向进行;手术期间应避免静脉充血;并且该入路应允许足够的骨窗暴露，而不会过度压迫或缩回周围的结构，例如颞叶或小脑。

　　治疗之路，就像是一场遍布红绿灯的旅程。在这条路上，有的人配置的交通工具是汽车，风驰电掣;有的人则是自行车，缓缓前行。不管是乘坐哪种交通工具，路上都有无数的红绿灯，让人走走停停，难以畅通无阻。巴教授的精湛技艺，为更多低级别胶质瘤患者开辟了一条顺畅的治疗之路。

　　参考文献：Helmut Bertalanffy. Chapter 13 Adult Brainstem Gliomas. Surgery of the Brainstem.Thime. 2020.