胶质瘤能活多久？实现保障功能的高切除率可好转预后

    近30多年来，胶质瘤较大切除的意义一直备受关注。胶质瘤是脑瘤中发病率和死亡率的主要原因。由于容易浸润周围实质而难以治疗。越来越多的证据表明，更大范围的切除和更小体积的肿瘤残余扩大了整体(OS)和无进展生存(PFS)。肿瘤切除程度除患者年龄较轻外，肿瘤组织学(少突胶质细胞瘤vs星形细胞瘤)、患者功能状态、分子亚分类(1p19q共缺失、异硝酸脱氢酶[IDH] 1或2突变状态)均可评估预后。在胶质瘤的治疗中，较大切除的细胞减少起着重要作用。此外，较近有证据表明，在可能的情况下，超完全切除可提供额外的生存益处。然而，由于胶质瘤浸润到对语言、运动和神经认知功能有重要意义的皮层和皮层下区域，在许多情况下很难实现完全切除或超完全切除。胶质瘤能活多久？实现保障功能的高切除率可好转预后。  
    许多已发表的研究增加了对低级别胶质瘤手术价值的认识。自1990年以来，已有30项研究聚焦于切除范围对好转低级别星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤患者OS和PFS的价值。早期的报告侧重于基于神经外科和放射学报告的切除范围估计，而较近的数据使用详细的肿瘤体积评估。修订后的世卫组织2016年胶质瘤分类需要根据分子定义重新评估2级胶质瘤患者的生存率。总的来说，报道的IDH突变体WHO 2星形细胞瘤OS中值在9- 10年之间，而IDH突变体1p/19q共缺失少突胶质细胞瘤OS中值可能超过14年。考虑到全部WHO 2例胶质瘤(不论其分子亚组)行总全切除(GTR)后的生存率在61.1个月至90个月之间。但是，目前的报告受到短期后续行动的限制。
 
    胶质瘤能活多久？早期手术有利于延长生存期
 
    本研究中，仅接受活检的患者的中位生存期为5.9年，而接受早期切除的患者在研究结束时并没有达到中位生存期，这表明接受早期手术治疗的患者生存获益。此外，活检患者的5年生存率为60%，早期手术患者的5年生存率为74%。早期切除的生存益处被认为是由于识别出较小尺寸的胶质瘤更有可能发生GTR。因此，手术切除现在被认为是低级别胶质瘤的主要手段。术前MRI检测到浸润性胶质瘤T2或液体衰减反转恢复(FLAIR)信号的较大切除程度被认为对低度胶质瘤的治疗有影响。此外，与全切相比，切除胶质瘤周围的边缘(考虑扩大切除)可能会进一步好转预后。
 
    大水平切除肿瘤和功能保留，提高术后生活质量
 
   术后生活质量需较大切除与功能保留同时平衡，是在行动、语言和非语言认知领域。功能表现是维持较大健康相关生活质量(HRQOL)背后的关键点，生活质量的保护至关重要。
工作记忆、注意力和执行功能对生活质量有影响，并受3个进化因素的影响:(1)肿瘤位置和浸润模式，(2)肿瘤切除手术，(3)放化疗的时间、剂量和频率。据估计，92%的神经胶质瘤患者在发病时出现认知或情绪障碍。手术后，55%的患者至少有短暂的认知障碍，主要涉及执行功能、记忆和选择性注意。功能障碍对世卫组织2例胶质瘤患者生存的影响程度尚未得到充分研究。然而，有一些数据可以影响临床决策。研究人员回顾了1215例接受手术治疗的who 3和4级胶质瘤患者。术前运动功能障碍和语言功能障碍均通过手术切除程度评估而好转预后，但这些评估未作详细概述。术前运动障碍和语言障碍的存在与WHO 3和4级胶质瘤原发切除后OS较短有关。频繁或顽固性癫痫发作可能是神经胶质瘤患者的一个主要问题，并对HRQOL产生负面影响。癫痫发作控制能力是维持更佳生活质量的较重要因素之一。较近对1181例癫痫患者进行了癫痫次全切除或总全切除后的癫痫发作控制分析。此外，研究人员还比较了神经胶质瘤切除与单纯神经胶质瘤切除相结合的中、新皮质颞部结构的解剖学上的个体化切除。在该研究中，估计43%的患者在胶质瘤次全切除后无癫痫发作，79%的患者在肿瘤全切除后无癫痫发作，87%的患者在胶质瘤切除后经海马切除和/或颞皮质切除后无癫痫发作。因此，对于低或高级别胶质瘤患者，更大范围的切除不仅能带来生存益处，而且能更好地控制癫痫发作，这是常规接受的。曾有人担心，手术切除偶然发现的低级别胶质瘤可能会增加癫痫发生的风险。然而，有研究表明，胶质瘤术后围手术期癫痫发作率为0% ~ 3%，其中9.5%的患者因肿瘤进展而在术后3.2 ~ 6.5年发生癫痫发作。  
    低级别胶质瘤是脑瘤发病率和死亡率的主要原因。当切除范围大于90%时，低级别胶质瘤10年生存率为91%。目前正在研究基于分子亚分类的外科手术的影响。功能语言、运动和认知状态可能受到皮质可塑性的影响。
 
    实现保障功能的高切除率需要经验丰富的神外医生
 
    要想保障手术的高切除率，是大脑比较深的位置，如何地实施这种手术，如何避免偏瘫、呼吸障碍、吞咽困难、失明等临床上较易出现的术后大脑功能损伤是长期的话题。  
    INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团(WANG)成员德国汉诺威的国际神经科学研究所（INI, International Neuroscience Institute）的血管神经外科主任巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授较为擅长高难度、位置的顺利前提下的肿瘤全切术，若干年来为中国及全国际高难度患者提供了无数个顺利、、较高质量的手术，其中大多是国际范围内手术难度较大、手术风险较高的手术（如脑干、丘脑、垂体、中脑、基底节区、鞍区、视神经、延髓、脊髓等“手术禁区”内的肿瘤切除术），且保持较高的切除率和对神经功能较小的损伤和较短的康复时间，甚至每年都有国际各国政要到INI进行神经外科治疗。
 
    除了手术专家本人国际手术经验、技巧，手术团队和助手以及术中设备和器械也对一台的手术影响较大。术中配合团队（包括手术助手、麻醉团队、神经电生理监测团队等）以及术中设备（包括术中核磁、神经导航、口含式操控卡尔蔡司神经显微镜、整套各种规格的CUSA刀、双较电凝刀、自动手术座椅等）的作用不容小觑，配合团队的水平和术中设备、器械的完备程度严重关切到主刀医生可否摆出较合理的体位，可否选用较适合的手术入路，可否正常顺利完成手术，乃至尽情发挥自己的手术技巧、功力、水平。
 
    国际盛名的儿童神经外科专家James T. Rutka教授提出胶质瘤四级新疗法
 
    尽管肿瘤全切有很多优点，但当肿瘤位置较深，实现全切几乎是不可能的，当有多病灶的肿瘤，或当病人的功能状态很差无法接受外科手术时，应该考虑次全切结合放化疗或者新疗法。INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团(WANG)成员、国际盛名的儿童神经外科专家James T. Rutka教授在《人类胶质瘤的分子生物学》论文中表示：这些疗法是自限性的，因为神经胶质瘤细胞对疗法的内在抗性，以及病变的弥漫性浸润。现已知道，恶性神经胶质瘤是由许多公认的遗传改变，癌基因激活和抑癌基因失活引起的。这些遗传改变会损害关键的细胞周期，生长因子激活，凋亡，细胞运动，和导致表型变化和肿瘤转化的入侵途径。这些领域中的每一项研究都发现了潜在的治疗靶标，这些靶标有望用于疾病控制。现在可以使用几种转基因和基因剔除策略对胶质瘤进行保真度和可重复性建模。转基因小鼠模型促进了各种治疗策略的测试体内。较后，对假定的脑肿瘤干细胞（脑癌中的肿瘤起始细胞）的认识提供了一个诱人的目标，通过它我们可以消除脑肿瘤的来源，从而提高功效，并且对正常组织的毒性较小。其实验室在研究脑肿瘤生长和侵袭的机制方面颇有成就，并在Sunnybrook健康科学中心和多伦多大学生物材料和生物医学工程研究所的合作下，正在设计一种基于纳米颗粒的输送系统，作为治疗胶质瘤的一种新方法。
 
    胶质瘤能活多久？术后质子治疗等新疗法也能好转预后
 
    质子和碳离子RT等粒子疗法具有固有的物理优势，即所谓的布拉格峰，可增加光束路径末端的能量沉积。通过“散布”布拉格峰以确保肿瘤体积覆盖，可实现这些方式的良好剂量分布，但允许在场边界处出现陡峭的剂量下降，这意味着与光子疗法相比，更多的器官处于危险之中。因此，对于神经胶质瘤患者来说，粒子疗法被认为是一种有吸引力的方式，因为它可以允许向肿瘤输送更高剂量的放射线，但对周围正常组织的毒性却降低了。质子和碳离子比光子具有更高的线性能量传递，光子是单位长度引起的DNA损伤的量度，尽管质子的相对生物合适性类似于光子。相比之下，与质子相比，碳离子具有更高的相对生物合适性。这种生物学优势导致更大水平的不可修复的DNA损伤。此外，辐射效应或这些方式都在氧浓度不太依赖于肿瘤，并由此针对低氧肿瘤细胞。
 
    对多种类型的肿瘤，包括神经胶质瘤，已经进行了质子治疗的临床研究。通过质子和光子，对23名GBM患者进行了相当于90 Gy当量（GyE）辐射剂量治疗的II期研究。中位生存期为20个月，尽管大多数患者在高辐射剂量范围内经历了放射性坏死。较近，进行了一项I / II期研究，研究了20名接受超分割伴随质子治疗的GBM患者（56分中96.6 GyE）。2年OS为45.3％，中位生存时间为21.6个月。他们得出的结论是这种治疗是可以忍受的和有益的。对于通过质子和光子疗法（68.2-79.7 GyE）剂量递增治疗的2级和3级神经胶质瘤患者，也采用了类似的方法。但是，与历史研究相比，该研究未能好转预后。报道了使用质子疗法（50.4-63.0 GyE）治疗的27例小儿LGG。研究人员认为，质子治疗对这些患者合适且顺利。鉴于这些发现在相对较小的队列中，针对神经胶质瘤患者的质子治疗似乎至少具有与光子一样好的结果，并且耐受性良好，但是放射坏死的发生率更高。为了辨别患者预后是否存在有意义的差异，需要探索质子和光子疗法对神经胶质瘤患者的直接比较。有必要进行进一步的研究来确定质子治疗对神经胶质瘤患者的合适性和顺利性。
 
    2019 INC国际神经外科顾问团年会上海召开 14位教授开放咨询及国内手术        11月9日，由INC国际神经外科医生集团主办的国际神经外科顾问团（WANG）二届年会将在上海外滩源开幕。11月11日左右，连同巴特朗菲教授在内的INC14位神经外科教授将齐聚上海INC，面向国内追求手术质量以及前沿咨询方案的患者开放现场面对面咨询，脑胶质瘤、脑海绵状血管瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤、脊髓肿瘤、小儿癫痫、脑积水、帕金森、面肌痉挛以及脑动脉瘤、脑动静脉畸形等神经系统疾病患者均可报名参与。

       对于符合国内手术指征的患者，巴特朗菲教授连同INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团（WANG）成员、国际神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席法国Sebastien Froelich教授将为其亲自主刀手术。这是一次不出国门即能一对一问诊一位乃至多位国际神外“教授”的难得机会，一年仅此一次。对于部分有手术指征的国内患者，此次还将有机会接受INC德国巴特朗菲教授和法国Sebastien Froelich教授亲自主刀手术。由于名额有限，有需要的朋友现在就可以咨询来锁定名额了！