脑干胶质瘤复发篇|肿瘤进展或复发的治疗方案

　　1.Pas（毛细胞星形细胞瘤）复发或进展：建议多学科会诊讨论决定优选治疗方案。

　　2.WHOⅡ～Ⅳ级肿瘤放化疗后出现进展或复发：如患者一般情况良好，肿瘤呈局限性或外生性生长，可考虑再次手术。如肿瘤弥散性生长，患者一般情况难以耐受手术，予以对症支持治疗。

　　一、立体定向活检

　　1.适应证：脑干内病变弥散内生性生长，侵犯范围广泛；病灶多发、多灶侵犯者；高危患者或年老者，一般状况较差，不能耐受开颅手术者；不能除外非手术性疾病时，如炎性反应、淋巴瘤和神经变性疾病等。

　　2.禁忌证：有严重的出凝血功能障碍者；怀疑细菌性炎性反应、脓肿或寄生虫，病变可能通过穿刺扩散者；定向手术局部头皮严重感染者；高度怀疑血管相关性疾病者。

　　3.立体定向活检的注意事项：

　　（1）脑桥以上中脑病变位于小脑幕切迹水平，活检一般取平卧位，采取同侧经额前穿刺路径，入颅点的选择在额前内侧中线旁开的安全区域，穿刺轨迹尽量平行于矢状面，与脑干纵轴平行，沿皮质至中脑分布的神经纤维走行方向，冠状面上沿小脑幕缘内侧进入，穿刺轨迹完全走行在基底节或丘脑内，避免经过脑池和脉络裂，避免小脑幕缘的阻挡。手术计划软件的三维可视化图像重建功能，能够辅助建立病灶三维空间构型，设计“完全走行于脑实质内”的路径，避开小脑幕的遮挡或经过脑池，并在每个图像断层上验证穿刺路径映射点所经过的结构，调整虚拟穿刺路径，确保手术安全。

　　（2）对于小脑中脚平面以下脑桥、桥臂和延髓上部的病灶，患者可取俯卧或坐位，多采取枕下横窦下方经小脑半球至桥臂路径活检，穿刺轨迹偏向外侧，避开第四脑室底部。

　　（3）脑干病变体积较小，活检标本采集不能太多，可应用细针吸引的方法采取标本。

　　二、开放活检

　　1.DIPGs患者一般情况良好，可以耐受手术者。

　　2.MRS、11C-MET PET-CT显示肿瘤内部具有高度异质性。

　　3.立体定向活检未获得明确病理者。

　　随访

　　一、基线

　　建议术后72 h内行头颅MRI检查，检查项目包括MRI平扫+FLAIR+增强；出院时评估患者的Karnofsky功能状态评分（KPS）及脑干功能恢复情况。

　　二、随访周期

　　1.WHOⅠ级肿瘤：建议术后第1年每3个月复查一次，术后第2年每6个月复查一次，此后每年复查1次；期间如有病情变化随时复查或由主诊医生决定下次复查的时间。

　　2.WHOⅡ～Ⅳ级肿瘤：建议术后1个月首次门诊复查。需要进行放疗者，在放疗结束后1个月再次复查。未行放疗者或治疗后2年内每3个月复查一次，2年后每6个月复查一次，5年后每年复查一次。如病情有变化随时复查。

　　3.复查的项目：包括神经系统查体、KPS评分、MRI平扫+FLAIR+增强、DTI、有条件的可行11C-MET PET-CT检查。

　　4.随访：除定期来院复查外，应定期通过电话、邮件等进行随访。

　　目前存在的问题

　　一、手术切除程度的评判标准

　　手术切除程度是决定后续治疗方案及判断预后的重要参考因素,其计算公式为手术切除程度=[（术前体积－术后体积）/术前体积]×100%。精确计算手术前后肿瘤的体积是判断切除程度的关键。肿瘤体积的计算方法很多，目前常用的是椭球体模型体积公式：V=1/2×（a×b×c），其中a、b、c分别代表肿瘤在矢状位、冠状位、轴位断面上的较大径。但是较大径的数值受扫描角度的影响比较大，另外也难以精确计算形状欠规则肿瘤的体积。近年来在医学图像处理软件发展的基础上出现了新的体积计算方法，其核心是逐层计算肿瘤在每个层面上的体积，然后将各层体积进行叠加。精确界定肿瘤边界是这种计算方法的关键。对于非强化的肿瘤，FLAIR像是目前得到公认的参考序列，然而研究显示术区周边组织缺血性改变等会影响对残余肿瘤的判断[47-48]。对于强化的肿瘤，尤其是呈斑片状不规则强化者，目前尚无公认的参考序列。由于脑干体积较小，术后水肿会对切除程度的评估产生较大的影响。部分患者，尤其是延髓肿瘤患者，无法在术后72 h内进行MRI检查。肿瘤分割方法又分为人工分割和自动分割，不同操作者的分割结果往往具有很大的差异。以上均是影响手术切除范围准确性的重要因素，目前尚无系统的方案可以减小和量化以上因素对准确评估手术切除程度的影响。因为影像学检查仍然是监测肿瘤变化的主要手段，因此提高计算肿瘤切除程度和肿瘤体积的精确性将是亟待解决的重要问题。、

　　二、治疗效果的评判标准

　　总生存期和无进展生存期是目前评价治疗效果的金标准。然而总生存期和无进展生存期的内在缺点是患者永远无法和自身进行对比，表现为部分患者治疗后生命质量明显改善，但是总生存期和无进展生存期与人群平均值相比并无明显延长。因此，如何客观而系统地评价患者的治疗效果也是未来需要解决的关键问题。

　　展望

　　一、基因靶向治疗和免疫治疗

　　1.基因靶向治疗：近几年肿瘤基因组学研究初步揭示了BSG相关的致病基因主要包括：H3F3A、HIST1H3B/C、IDH1、PPM1D、ACVR1、BRAF、PIK3CA等。针对这些基因的靶向药物研发有望在未来改善BSG的预后。

　　2.免疫治疗：免疫治疗是近年来肿瘤治疗领域的重大突破，目前尚无关于BSG免疫治疗的临床试验数据可供参考。开展BSG的免疫治疗是今后的一个发展方向。部分DIPGs表达EGFRvⅢ，DIPGs患者中针对EGFRvⅢ的多肽疫苗正处于临床试验阶段。

　　二、其他立体定向外科治疗手段

　　主要包括质子刀、赛博刀、速锋刀、内放疗等，目前治疗BSG的效果仍然有待进一步研究。

　　参考资料来源：

　　脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识编写委员会.脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识