胶质瘤复发诊断：是恶性进展还是放射性坏死？

　　胶质瘤为何难治，其中一个治理难点就是胶质瘤的复发问题。这不仅是胶质瘤患者害怕的，也是困扰医生的主要难题。无论是扩大手术切除范围，还是术后辅助放疗和化疗，其主要目的就是为了减少肿瘤细胞的残留，以延长肿瘤复发的时间。在以前治疗过的神经胶质肿瘤的部位重新生长的肿块提出了适应证和治疗选择的问题。重要的考虑事项包括:

　　4. 哪些额外的治疗是合适的?

　　复发的确诊

　　当临床上或放射学上怀疑胶质瘤复发生长时，应仔细检查全套影像学研究，以发现影像学信号的任何变化并记录病变的大小。应复查原始病理标本。

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　　鉴别诊断

　　•非肿瘤性病变可能模拟肿瘤生长；例如，原肿瘤治疗引起的肿瘤切除部位的脓肿或肉芽肿，或局部高剂量照射后的放射坏死。

　　在处理预后和选择治疗之前，需排除这些替代诊断。神经诊断成像通常允许准确的诊断评估。一般来说，复发性肿瘤的影像学特征与原发病灶相似。复发的恶性胶质瘤在增强的T1加权磁共振成像（MRI）上可能有中心低信号、边缘强化和低信号环绕。然而，在某些情况下，可能需要注意细微的差异：更球形、界限更清晰的形状可能提示脓肿而不是复发性恶性胶质瘤；周围水肿的弥漫性、不规则边缘模式可能提示放射性坏死而不是复发性肿瘤。

　　两种情况，恶性进展和辐射效应，往往造成特别的诊断困难。在每一种情况下，单独使用当前的成像方式往往无法区分其他诊断。因此，活检组织学评估和确认可能是必要的。

胶质瘤术后复发影像

　　恶性进展

　　一种情况是低级别肿瘤再次生长。当低级别胶质瘤在治疗后重新生长时，大约有一半是非再生的，但是另外50%已经发展成更恶性的形式。分子分析揭示了这种进展的遗传关联。在影像学研究中，扩大低级别肿瘤通常与原始肿瘤相似。当发生分级进展时，新肿瘤也可能与旧肿瘤相似，是原肿瘤增强后。增强能很好地评估复发的可能性；低级别强化肿瘤复发的可能性是未增强肿瘤的6-8倍。较常见的是，以前未增强的胶质瘤中新的恶性生长增强，因此很容易识别。在一项研究中，只有30%（16/42）的低级别肿瘤在开始时增强，但92%（22/24）在复发时增强。偶尔，增大的恶性病灶可能不会增强。然而，在2-脱氧葡萄糖或11-C-蛋氨酸PET研究中，它可能表现为高代谢区域，或在动态MRI扫描上增强率增加，在双同位素、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）上活性增强，或在磁共振波谱（MRS）上增加胆碱信号。每一种新方法的特异性在80%到90%之间。然而，通常，活检或切除后的组织学分析可以证实恶性转化。

　　辐射效应

　　造成诊断困难的二种情况是放射后肿瘤再次增大。通常，CT和MR成像不能很好地区分复发性肿瘤和放疗引起的肿大。通常只有大的、恶性程度很高的肿瘤才能在放疗过程中或放疗结束后3个月内迅速生长，出现明显的肿大。当这种情况发生时，预后特别差。

　　辐射可通过三种方式引起肿瘤增大：通过早期反应，发生在照射期间或照射后不久，可能是水肿；通过早期延迟反应，发生在照射后数周至数月，涉及水肿和脱髓鞘；通过一种迟发性反应，这种反应发生在辐射后6到24个月，反映了辐射引起的坏死。60戈瑞剂量的区域性远程治疗是目前大多数胶质瘤的标准放射治疗方法。虽然这些剂量有较低的风险诱导辐射坏死，区域性早期和早期延迟效应是比较常见的。在大多数情况下，组织肿胀代表水肿，是暂时的。早期和早期放射延迟效应引起的急性症状通常对短期皮质类固醇治疗反应迅速。水肿的低密度、T1低信号、T2高信号区域与照射区域相对应。慢性的，这些体积的脑将表现为实质性萎缩，蛛网膜下腔扩大，以及空泡性心室扩张。痴呆与冷漠、空虚、记忆丧失和细致运动控制能力下降是临床相关因素。在没有新的肿瘤生长的情况下，超出初始切除边缘的CT和MRI增强很少发生；当确实发生时，它是斑片状的，边缘不规则，并且可以与复发肿瘤的更多局灶性表现区分开来。

　　相反，放射性坏死的迟发效应出现在恶性肿瘤可能复发的时候。因此更容易被误认为是复发性肿瘤生长。放射坏死的风险随着治疗组织的体积、剂量和粒径的增加而增加。剂量低于70gy的分次治疗后的放射性坏死是少见的，但近距离放射治疗或放射外科治疗后的放射性坏死更为常见，后者在短时间内将高剂量的辐射传递到相对较小的体积。近距离放射治疗的一个常见方案是在大约1周内对0-5厘米的肿瘤进行50-60 Gy的增强（局部外照射为60 Gy）。放射外科治疗相当于在不到1小时内将直径为0到3厘米的肿瘤增强10到20戈瑞。几乎全部病例的放射和病理学表现都很明显，大约一半病例有症状。

　　无论是高剂量分割放射治疗、近距离放射治疗还是放射外科治疗，放射性坏死往往很难与复发性肿瘤区分开来。它形成一个环形的增强对比的肿块，类似恶性肿瘤。它有一个CT低密度，T1低信号，T2高信号中心；一个增强环形区域；和一个低密度，T1低信号，T2高信号环绕。周围相当于沿白质束放射的水肿。这种表现与复发性肿瘤的相似性及其发生的时间过程经常需要额外的措施来区分放射性坏死和复发性肿瘤。各种功能性神经诊断成像技术试图区分这两种可能性。这些包括PET扫描、SPECT研究、脑血容量图和MRS。高活性区域被认为是区分复发肿瘤和相对代谢不活跃和低血管性放射坏死的区域。虽然肿瘤与放射性坏死的鉴别特异性高达全切，但在许多情况下，这些研究都没有定论，其诊断可以通过临床过程或病理标本分析来揭示。

　　当肿块增大，或者是肿瘤复发，或者是放射性坏死，或者两者兼有，出现症状时，需要皮质类固醇治疗。接受近距离放射治疗和放射外科治疗的恶性胶质瘤患者中，有多达一半的患者会出现对皮质类固醇不敏感或需要长期使用类固醇的症状。恶性胶质瘤近距离放疗或放射外科治疗后，20%至40%的病例需要手术切除增大的有症状的肿块。恶性胶质瘤放射治疗后再手术时，无瘤坏死占5%，单纯肿瘤坏死占29%，放射坏死与肿瘤混合坏死占66%。在几乎全部的病例中，所见肿瘤的生存能力都降低。

　　INC国际神经外科医生集团：对可疑肿瘤假性进展者，可前沿行皮质类固醇激素的试验性治疗，如果合适，则肿瘤假性进展的可能性大，应该进一步观察；对于占位效应明显，激素治疗效果不明显者，如果手术相对比较顺利，可以考虑手术切除病灶，较后依靠组织病理来确定诊断，目前组织病理学诊断仍然是金标准。