大脑镰旁脑膜瘤手术成功率：如何顺利全切“苹果大”脑膜瘤-INC国际神经外科医生集团

　　大脑镰旁脑膜瘤是指基底位于大脑镰,且可向大脑镰两侧生长,常埋入大脑半球实质内的脑膜瘤。在我国,大脑镰旁脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的6.47%,居5位。由于病变位置较深,与重要血管、功能皮质相邻,操作空间较小,以往肉眼手术难以做到全切,且易造成严重的并发症。

　　大脑镰旁脑膜瘤位于大脑纵裂内,埋藏在大脑半球皮质下,可沿大脑镰向前后侵犯,基底部较宽,上有上矢状窦和上引流静脉,下有胼周、胼缘动脉和下矢状窦,手术空间狭窄,肿瘤显露困难。利用手术显微镜良好的放大和照明,术中解剖清楚,能保护主要血管和脑组织,有助于识别肿瘤组织,使大脑镰旁脑膜瘤全切率提高,手术并发症下降。

　　(1)重视术前评估:除了病人的一般状况、手术耐受力外,术前需重视MRI的矢状位和冠状位图像,这对确定肿瘤与上矢状窦、脑皮层的关系有帮助,同时要了解肿瘤与大脑皮质引流静脉及大脑前动脉的关系。

　　(2)体位、皮瓣及骨瓣的设计:脑膜瘤与大脑镰的关系可分为前、中、后1/3三部分,据此可考虑手术时患者的体位和头皮切口。肿瘤位于大脑镰前1/3的患者取水平仰卧位,头部稍高于身体水平线以减少术中出血,中1/3镰旁脑膜瘤患者取仰卧位,躯干稍抬高,颈前屈,后1/3镰旁脑膜瘤取俯卧位。切口设计要使肿瘤位于骨瓣中心,对于位置较深的要考虑能否早期处理肿瘤基底,大脑镰前1/3脑膜瘤取发际内冠状切口,中后1/3镰旁脑膜瘤取跨中线的马蹄形切口,主要位于一侧的镰旁脑膜瘤行单侧开颅,双侧生长的较大脑膜瘤行双侧开颅。骨窗的大小要确定可充分显露肿瘤并切除受累的大脑镰,因此我们认为不能过度强调小骨窗开颅,骨窗应达或过中线,钻孔时勿损伤下方的上矢状窦。

　　(3)肿瘤切除方法的选择:暴露肿瘤时,如肿瘤较浅,自纵裂牵开半球脑组织1~2cm,必要时游离皮层静脉少许即可;如肿瘤较深,我们认为可切除小部分脑组织或电凝后剪断1~2支桥静脉,但仅限于非功能区。先暴露肿瘤的前、后界,如瘤体较小,剪开肿瘤周边的大脑镰,分离肿瘤与周围脑组织的粘连,并通过大脑镰的缺损切除向对侧生长的肿瘤;肿瘤较大时,先电凝肿瘤基底前、后界及上部大脑镰,然后行瘤内分块切除,较后争取将与肿瘤粘连的大脑镰一并切除。但在实际手术过程中受侵大脑镰的切除较为困难,我们用双较电凝反复电灼受侵的大脑镰防止肿瘤复发,这就是本组肿瘤Simpson II级切除较多的原因。双侧大型镰旁脑膜瘤行双侧开颅时,先切除较大一侧的脑膜瘤,然后切开对侧硬脑膜,将对侧肿瘤切除。

　　(4)保护脑功能:术中如患者颅内压较高,在切开硬脑膜前可快速静滴甘露醇。显微操作时应在自动牵开器的帮助下,沿大脑镰由浅入深进入纵裂,对脑组织的牵拉要轻柔并间断松开,暴露的脑组织用湿棉片覆盖。术中注意减少双较电凝热传导对脑组织的损伤,严格按肿瘤与正常脑组织蛛网膜间隙分离。

　　(5)肿瘤周围血管的处理:在靠近中线处切开硬脑膜时,充分接近矢状窦的同时不可损伤矢状窦,大脑镰前1/3脑膜瘤已侵犯并导致上矢状窦闭塞时,可结扎矢状窦。对中央静脉应加以保护,可自中央静脉前或后方入路,必要时游离皮层静脉以利暴露,防止损伤造成术后肢体运动障碍。肿瘤较大时前方多与大脑前动脉粘连,分离和切除深部肿瘤时应防止损伤该动脉。术中切开硬膜后注意避开粗大的大脑上静脉,对进入肿瘤的血管依先动脉后静脉的原则在靠近肿瘤侧电凝剪断,对不进入肿瘤的血管,特别是主干血管要仔细分离加以保护。

　　总之,大脑镰旁脑膜瘤手术病死率约0.4%,复发率为2.34%,效果令人满意。肿瘤复发主要与肿瘤切除程度及病理性质有关,如将肿瘤连同受侵的大脑镰一并切除,可降低复发机会。因此,我们认为重视术前影像学评估,选择适当的手术入路,应用显微手术,可减少大脑镰旁脑膜瘤术中对脑组织和血管的损伤,减少术后并发症及复发,降低手术病死率,提高肿瘤全切率。

　　较大脑膜瘤长在大脑镰旁能治愈吗？

　　年过花甲的退休老师王女士，本将开启一场轻松愉快的周游国际之旅，却因愈演愈烈的头痛、癫痫和接踵而至的肢体无力搁浅了计划，更令她感到绝望是，引起这一系列症状，严重影响生活质量的元凶是“左侧额部大脑镰旁脑膜瘤”。保守治疗已经令她痛苦不堪，可是由于肿瘤靠近大静脉窦和运动功能区，手术难以全切，易复发，且术后致瘫风险很大（60-全切不等），这对于整个家庭来说都是沉重的打击。她该如何做治疗选择？难道真的没有治愈机会了吗？

　　经过多次筛选和考量，王女士找到INC国际神经外科专家巴特朗菲教授。巴教授作为国际颅底肿瘤手术教授，擅长脑干、丘脑、大脑镰旁等复杂位置脑瘤全切手术。在与巴教授远程咨询后，教授给出的治疗建议是：要想达到术后不复发、无手术并发症、长期生存等效果，前提还是要对肿瘤进行较大水平的全切。被肿瘤浸润的硬脑膜可以完全切除并用患者自体组织代替，而且可以保留中央前回，复发的可能性低于5%。

　　王女士得到咨询意见后，毅然选择远赴德国，在德国汉诺威INI国际神经学研究所接受巴教授的手术治疗。

　　术前影像资料：左侧大脑镰旁较大脑膜瘤，钙化和瘤周压迫、水肿效应明显。

　　手术过程：左侧额叶到额顶叶旁矢状面的成骨性环锯术和显微外科脑膜瘤切除术；自体骨膜移植的硬脑膜成形术。

　　术后影像资料：肿瘤肉眼下全切，可见局部组织缺陷，水肿效应存在，被压迫正常脑组织缓慢复位。

　　2018年10月1日，王女士的手术情况成功，肿瘤全切、矢状窦成功重建、运动功能区无损伤，预后无并发症、没有复发。术后二天下午，王女士就能在德国INI医院护理人员的搀扶下进行走路康复训练。术后没有打抗生素，而且术后几天就可以独自走路，无需陪同。术后一周多已经恢复得和正常人一样，精神状态很好，可以在医院内自由散步，还和医院其他来自中国的病人一起交流病情。

　　巴教授本人对中国文化有着浓厚的兴趣，经常在给中国患者查房的时候，用简单的问候语对患者进行关心，即幽默又温暖，给患者营造一种温馨的就医环境。患者虽人在异乡，但却感受到了熟悉的人文关怀。