高度血管性脑膜瘤手术难度大吗？大型镰旁脑膜瘤手术案例一则

　　脑膜瘤手术干预的目标是完全切除和去除硬脑膜附件。通常，这一目标的实现受到肿瘤位置、硬膜附着程度和肿瘤血供复杂性等因素的影响。镰旁脑膜瘤通常由脑膜中动脉、胼胝体边缘动脉、胼胝体周围动脉的多个终末动脉分支和前镰动脉的分支提供丰富的供血，这可能使任何手术切除变得复杂。

　　供血动脉可以位于肿瘤的内侧或下方，使得在肿瘤被切除之前很难控制出血。当血液供应主要是软脑膜并且动脉在血管树的远端时，栓塞可能是困难的或不可能的，而没有显著的风险。肿瘤主要血供的手术方法因部位和大小而异。在附着于固定膜(如镰)的大肿瘤的下表面进入供血动脉是非常困难的，除非进行极端的回缩或皮质切除术。一种选择是通过纵裂对侧供血。

　　下文报告一例高度血管性脑膜瘤，经对侧纵裂入路手术夹闭该血管后，成功切除了大的胼胝体边缘供血动脉。在任何减瘤之前成功处理该血管允许整体辛普森1级肿瘤切除，失血较少，短期肿瘤控制，2年随访无复发迹象。

　　病史摘要

　　59岁的健康男性，在第一次全身强直阵挛性癫痫发作后，他被送往急诊科。到达后进行的成像显示右侧5厘米均匀增强的轴外镰旁肿块，邻近囊性成分提示脑膜瘤(图一)。

图1：术前放射成像。a大脑的轴向对比后CT图像显示，在右上额叶内有一个5厘米乘5厘米的强烈增强肿块，肿块附近有多个与显著血管吻合的骨质增强结构。b&c矢状位非对比和轴向对比后磁共振图像再次显示了一个均匀增强的轴外肿块，毗邻右镰，伴有广泛的肿瘤相关水肿和6毫米左右中线移位

　　病人接受了术前血管造影。来自颞浅动脉和脑膜中动脉的颈外动脉血供双侧栓塞。然而，更重要的供血来源于一条不能安全栓塞的大的右胼胝体边缘动脉。从该动脉直接进入肿瘤的大反差射流表明，在任何肿瘤缩小之前，需要成功地处理该供血血管(图2)。

图2：术前血管造影。术前前后和侧位脑血管造影显示大的胼胝体边缘动脉，动脉射流进入肿瘤(箭头)

　　术后结果

　　术后，患者表现良好，无论是在术后即刻，还是在术后2年的随访中，都没有出现下肢无力的迹象。术后第二天进行的磁共振成像显示大体上完全切除，没有扩散异常的证据来提示缺血性改变(图3a–c)。术后第4天，他被毫无怨言地出院回家。在2年的随访中，他没有任何症状，在监测磁共振成像上没有复发疾病的证据(图3d)。

图3：术后磁共振图像。a–c术后第二天的矢状位非对比、轴向对比后和轴向扩散加权成像显示切除腔周围有轻度术后水肿。未发现钆后增强。没有证据表明扩散加权序列上的相关扩散减少提示缺血。d在2年随访中，没有肿瘤局部复发或其他异常增强的病灶区域的证据

　　案例讨论

　　脑膜瘤是较常见的良性颅内肿瘤，占所有原发性颅内肿瘤的13-26 %,其中约5%来自镰。镰旁脑膜瘤的病灶较初来源于硬脑膜血管系统的丰富血管网，随后随着肿瘤周围的生长而寄生在软脑膜血管供应上。

　　术前血管造影通常有助于通过描绘肿瘤的动脉供血模式来规划镰旁脑膜瘤的手术入路。此外，脑血管造影术评估胼胝体周围动脉的位移，以及动脉分支是否有助于肿瘤的血管供应。静脉期可以确定肿瘤是否已经侵犯上矢状窦，确定窦的通畅性，并提供关于大引流静脉路线的关键信息。

　　在目前的病例中，术前栓塞在限制肿瘤的血液供应方面不完全有效，主要是由于大量的胼胝体区供血血管不适合栓塞。通过解剖肿瘤前表面不明确的蛛网膜平面，然后牵拉仍然附着在镰上的肿瘤，在同侧直接进入该动脉被认为在手术前太困难。对侧半球间入路被认为是更容易的，通过切开下镰，当动脉进入其下表面的肿瘤时，提供动脉的暴露。

　　还有其他关于对侧纵裂入路治疗轴内病变和室内肿瘤的报道。肿瘤的前部位置降低了与破坏矢状窦旁引流静脉相关的风险。

　　大多数脑膜瘤由同侧脑膜动脉供应，然而，恶性肿瘤更可能也有对侧血管供应。服部哲等人在阐明旁正中脑膜瘤对侧血供特征的研究中发现，56%的镰旁脑膜瘤对侧血管供应程度显著。

　　镰前三分之二的脑膜瘤经常接受来自镰前动脉的血管供应，而镰前动脉本身来自筛动脉。由于筛动脉起源于眼动脉，因此无法安全地栓塞镰状动脉肿瘤供应。

　　镰旁脑膜瘤患者的预后取决于切除时的辛普森分级。Chung等人对68例患者进行的一系列病例研究表明，大多数接受次全切除术的患者都患有肿瘤，这些肿瘤涉及上矢状窦、窦或皮质引流静脉，牢固地附着在镰上，或者与重要的动脉结构密切相关。这个病例提供了一个很好的例子，说明了一种直接处理不适合栓塞的大而深的半球间供血血管的方法，从而可以整体切除辛普森1级肿瘤。

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　　总结

　　总之，上述镰旁脑膜瘤，它有一个大的胼胝体边缘的滋养支，在通过对侧纵裂入路手术夹闭该血管后被成功切除。术中控制血管供应和肿瘤完全切除对该患者的长期预后至关重要。除了大脑镰旁，当脑膜瘤生长在枕骨大孔区、岩斜区等位置，一般也极难手术，世界上仅有少数能在这些复杂区域全切的神经外科专家，德国巴特朗菲教授即是其中之一，类似镰旁脑膜瘤这样的高难度手术，绝大多数都能做到安全性与高切除率兼顾。