矢状窦旁脑膜瘤起源于上矢状窦的窦旁角（肿瘤与上矢状窦间没有脑组织）。“脑膜瘤”——颅内良性肿瘤——不是较坏;“矢状窦”——脑静脉引流系统——重要。碰到一起时，出来的可不是”火花“，而是“麻烦”，较大的麻烦！不仅凶险，而且难以处理。根据定义，矢状窦旁和大脑镰旁脑膜瘤至少侵犯或触及上矢状窦（SSS）。由于其位置靠近SSS、相关桥静脉以及紧密接近大脑功能区，因此没有长期性神经缺损的根治性手术可能很难实现。与上矢状窦后三分之二相比，上矢状窦的前部通常可以以较小的并发症进行切除。当肿瘤位于凸面上时，通常可以实现完全切除。浸润周围神经和血管结构的肿瘤可能更难治疗。因此，矢状窦旁和镰状窦脑膜瘤与复发风险增加相关，从而降低生存率。此外，颅底肿瘤，如海绵窦或岩斜脑膜瘤，以及有骨侵犯的肿瘤，顺利全切难度大。
矢状窦旁脑膜瘤的临床表现取决于肿瘤与窦的位置伴随关系。中央沟附近的肿瘤可引起感觉或运动性癫痫以及对侧的偏瘫/感觉迟钝。相应的，前三分之一的肿瘤可能导致额叶功能障碍和非特异性体征，例如痴呆和视神经乳头水肿。后三分之一的肿瘤可能引起视觉障碍，如同侧偏盲。此外，大肿瘤常常伴有头痛，呕吐和感觉异常。
既然是窦,就需了解窦的情况。颅内血循动脉—毛细血管—皮层静脉—静脉窦、颈静脉、腔静脉完成循环：动脉血液就像涓涓细水，通过毛细血管滋养着脑组织。血流必将汇入粗大宽枝的静脉窦。静脉窦是颅内血液回流的通道，有其固定的回流方式和线路，如果这种回流方式和线路一旦受阻，会产生什么结果？
肿瘤侵及静脉窦，会造成窦的狭窄或梗阻，进而导致血液回流方式的改变；试想在湍急的大河中，若下河床抬高，水可能会破堤而出，也可能会返其通而行回流倒灌进入支流。这是一张典型的窦旁脑膜瘤；静脉窦完全被肿瘤包裹，诸如此类的肿瘤给外科治疗带来了诸多难题。
难点1：静脉窦的处理受侵及的静脉窦就像是蓄势待发的火山口，稍有不慎，就会导致熔岩喷发，瞬间造成失血性休克,而贸然的结扎和切除,轻者术后双下肢瘫痪，大小便失禁，重者术中即刻就会造成急性脑肿胀,脑膨出，危及生命。
难点2：功能的保护;这类肿瘤好发于功能区，肿瘤完整切除仅仅是外科治疗的一个重要环节，更重要的是对神经功能的保护，而神经功能保护有耐于皮层和皮层动脉的保护，无论是出现动脉型梗塞还是静脉性梗塞，神经组织就像这干涸沙漠一样，将丧失去活力，功能不复存在。
难点3：出血凶猛;脑膜瘤存在颈内颈外双重供血系统，其次局部颅骨损害后血窦形成，使开颅手术的止血难度增加。有些病例就像这决堤的大坝，肿瘤尚未显露，就壮志未酬身先死，倒在血泊之中。
脑膜瘤是颅内较常见良性肿瘤，若能手术全切，预后良好。
脑膜瘤的手术切除程度多采Simpson分级：
Ⅰ级：肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨；
Ⅱ级：肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜；
Ⅲ级：肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理；
Ⅳ级：部分切除肿瘤；
Ⅴ级：单纯肿瘤减压或活检。
脑膜瘤较可靠的预后因素是WHO分级和切除程度，即Simpson分级。脑膜瘤如能根治则预后良好，术后多数患者生存质量良好。手术治疗结果因脑膜瘤的位置和治疗方法而异。位于蝶骨嵴内侧、海绵窦内、斜坡等手术困难部位者预后较差，手术死亡率高。脑膜瘤术后复发率常在13%~40%之间，脑膜瘤复发率与切除Simpson分级程度有较大相关性。Simpson I级手术患者的复发率为9%，II级为19%，而III级为29%，Ⅳ级为40%，且随着随访时间的延长，脑膜瘤的复发率亦有所增高。
Cushing和Eisenhardt将矢状窦旁脑膜瘤定义为肿瘤充填矢状窦旁角,在肿瘤和上矢状窦间无脑组织。他们单独定义大脑镰脑膜瘤,而其他学者如Olivecrona、Elsberg及Merrem,将全部的矢状窦旁脑膜瘤归入大脑镰脑膜瘤。
1922年,Cushing报道了他的751例颅内肿瘤中脑膜瘤占11.3%,其中32%是矢状窦旁脑膜瘤。后来,大宗病例显示矢状窦旁脑膜瘤占全部脑膜瘤的17%-32%。
Gauthier-Smith综述了154例矢状窦旁脑膜瘤的资料发现,癫痫发作占62%,头痛占54%,一侧肢体无力占49%,精神症状占43%。矢状窦旁脑膜瘤的切除技巧有以下原则:
(1)我们提倡用双冠状切口,因其可较大限度地保留头皮血供,特别是需多次开颅者
(2)单独翻开骨膜瓣
(3)环绕瘤周连续钻孔
(4)钻孔需跨上矢状窦以便于顺利地从颅骨上分离硬脑膜
(5)显微镜下将肿瘤包膜从周围的皮层上分离,并保护正常皮层表面的血管
如肿瘤侵入上矢状窦外侧壁而窦未闭塞,有三种选择。一是结扎窦,有静脉梗死的危险,只能用于矢状窦前1/3。二是残留附着于窦的肿瘤,肿瘤很可能再生长,可能引起窦慢性闭塞并形成静脉侧支循环,以后更容易切除肿瘤。三是切除窦受累部分,然后直接缝合窦外侧壁或用补片修补窦。
在治疗大脑镰脑膜瘤和矢状窦旁脑膜瘤时,选择合适的方法处理受累窦很重要。可切除窦的一个壁或两个壁,重建后有良好的通畅率。用移植静脉完全代替窦也在技术上能成功,但长期结果显示只有50%的窦保持通畅。考虑到完全用移植物替代窦有迟发性闭塞的风险,我们犹豫是否在窦的后1/3或中1/3后部通畅时将其切除并用移植物替代。然而,应根据以下几个因素个体化决定窦的处理:患者的年龄和症状、窦的通畅性、肿瘤部位和皮层静脉侧支循环情况。在任何部位都能切除完全闭塞的窦,怎么强调保留静脉侧支循环都不为过,这是手术较重要的部分。无论移植或不移植替代物,窦的前1/3都可以切除。肿瘤侵犯一个窦壁,可在切除肿瘤后一期修补窦壁。
全切、不瘫痪、没有复发，复杂位置较大脑膜瘤
简要病史
王阿姨，退休老师，2012年就检查出有“左侧额部大脑镰旁脑膜瘤”，由于肿瘤不到3cm加上无症状，前沿行了保守治疗。2018年复查，脑膜瘤已大于5cm，逐渐出现肢体无力，复查MR显示肿瘤侵犯静脉窦、压迫功能区。国内各大医院求诊，均被告知手术难度大，肿瘤因为靠近大静脉窦难以全切，且肿瘤靠近运动功能区，术后瘫痪可能较大（60-全切不等）。
INC国际教授远程评估意见
由于王阿姨年事已高，家人努力要帮她寻求有把握的专家来做手术。后通过INC国际神经外科远程咨询德国巴特朗菲教授咨询意见。教授回复——手术可以全切，可以保留矢状窦及相邻静脉，中央前回可以而且需保留，手术风险可以规避，可能不需要术后放化疗。
教授远程咨询意见截图
INC国际教授主刀手术后
肿瘤全切、矢状窦成功重建、脑运动功能区无损伤。术后当天即拔插管，术后1天迁出ICU，术后2天可以在护理人员搀扶下走路康复训练，术后5天已经可以独自走路，无需陪同，肢体肌力明显好转，术后1周+，恢复地和正常人一样，精神状态很好。术后1年半，复查MR发现没有肿瘤残余，术前肢体无力明显好转，也无手术后遗症的产生。巴教授建议2-3年再次复查MRI。
王阿姨的术前术后MR影像对比
总结
脑膜瘤的预后情况受多种因素影响，除去性别、年龄、NF2、病理学分级、位置等，切除率是可控因素。切除率与肿瘤位置、生长特点、术者的技术经验等息息相关，对于解剖位置比较复杂的脑膜瘤，例如此项研究中的大脑镰和矢状窦的脑膜瘤经常侵犯重要大血管甚至存在严重黏连，导致肿瘤不易全切或者容易伤及大血管，造成严重的神经损伤，这样因为肿瘤侵及矢状窦容易出血，切除这血管上的肿瘤难度高、风险大。因为它们会影响手术的可及性并确定是否可以完全切除，并确定患者正常的神经功能不受损伤。
而寻找国际神经外科专家的手术治疗，为的就是对于高难度手术的高切除率、低风险、低副作用，而且脑膜瘤如果一开始手术能够顺利全切，那么复发的可能性就越低，无进展生存期（PFS）就越长，总体预后（Prognosis）和总生存期（OS）就越好，避免术后神经功能损伤、恢复不佳的经济及社会心理负担等，生活质量更大水平地得到保障。
沪公网安备 31010902002902号
