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INC经典神外手术入路分步图解:乙状窦后入路

栏目:脑肿瘤|编辑:INC|发布时间:2022-08-30 14:49:53 |阅读: |
  概论
 
  如同翼点入路在幕上鞍旁病变的角色一样,乙状窦后入路是处理桥小脑角及脑干腹外侧病变的最常用途径。
 
  翼点入路中,为了更好地暴露额下及鞍旁区域,可以削平眶上裂外侧的蝶骨嵴与眶顶壁,我们称之为扩大翼点入路;同理,可以将去处部分乙状窦表面骨质的做法称为扩大乙状窦后入路。
 
  这种方法使得乙状窦可以随剪开的硬膜由缝线往前牵开,从而更好地从外侧暴露桥小脑角,同时小脑的牵拉反而减轻。
 
  乙状窦表面骨质的去除范围一定是由具体病变的暴露需求决定,本篇我们只讨论扩大乙状窦后入路的一般原则,聚焦于特殊病变(如颅神经受压综合征)的各篇会描述该入路在各病变中的实际应用。
 
  适应症
 
  乙状窦后入路灵活、高效,并为所有神经外科医师熟识。通过轻微牵拉小脑,该入路的灵活性与多向性使得它可以处理几乎所有桥小脑角及脑干腹外侧的病变。
 
  与各种岩骨切除术比较,并发症更低的扩大乙状窦后入路在暴露脑干腹外侧及腹侧病变时同样具有许多相似的优点,这样看来,前者似乎被过度使用了。肿瘤的位置及大小对选择合适的手术入路起决定性作用,但是当我们犹豫是否需要更大的入路时,肿瘤的质地具有非常重要的参考意义。例如,乙状窦后入路可以切除跨越脑干腹侧的巨大表皮样囊肿,然而包裹血管的脑干腹外侧的质韧脑膜瘤却需要选择岩骨切除术。
 
  简而言之,在暴露腹外侧中脑及上斜坡的基础上,扩大乙状窦后入路可以额外获得往腹外侧延髓和下斜坡的视角。
 
  术前准备
 
  对于术中可能需动态牵拉或者影响面听神经束的手术,如面肌痉挛的微血管减压术,推荐监测脑干听觉诱发电位(BAERs),V波波峰延迟是指示蜗神经损伤的最佳电生理学指标。对侧听力丧失可能是乙状窦后入路的一个禁忌征。
 
  横窦、乙状窦的位置存在变异。颈项短或者头型宽短者有时可见乙状窦短小或横窦-乙状窦的交界处下移,术前应仔细研究影像学资料并在术中留意,因为这些解剖学变异会误导术者造成静脉窦损伤或者限制骨窗的暴露。
 
  气化良好的乳突气房会增加术后脑脊液漏的概率,应引起重视。
 
  相关解剖
 
  乙状窦后开颅
 
  患者取半坐位,坐位⼀般禁忌证是严重的充⾎性⼼⼒衰竭、未控制的⾼⾎压、站⽴和清醒时的脑缺⾎以及年龄<6个⽉或者>80岁、脑室⼼房分流、已知的卵圆孔未闭或右⼼房压⼒超过左⼼房压⼒时。
 
  摆体位时必须考虑的问题:
 
  1.最大限度地利用脑重力下垂增加入路的显露从而减少对脑组织的牵拉;
 
  2.充分考虑到体位对颅内压,脑血流和呼吸的影响;
 
  3.避免过渡扭转颈部以防静脉回流和通气障碍,同时避免颈部关节及神经损伤;
 
  4.要照顾到术者操作的舒适性,以及病人体位的舒适性。
 
  5.手术部位位于最高点、最易显露。
 
  6.头部略高于心脏水平
 
  图1:半坐位
 
  图2:辨认横窦-乙状窦交界处并在其下缘钻孔。白色水平虚线连接颧弓根与枕外粗隆,代表横窦位置,过乳突沟作一线(白色垂直虚线)与之垂直,交点即为钻孔位置。
 
  以上钻孔方法常常恰好显露两静脉窦交界处的内侧缘和下缘。术中并非总是能找到星点(尤其是年长患者),而且在星点上钻孔暴露的往往是横窦全宽,有潜在的损伤风险。同时,使用撑开器和鱼钩分别牵开肌皮瓣和皮瓣增加了骨面的显露范围。
 
  图3:钻孔与颅骨成形(tn:三叉神经痛;hs:面肌痉挛;gn:舌咽神经痛;an:听神经瘤)。hs和gn的钻孔与骨瓣位置应稍微偏下方
 
  术中只钻一孔,在静脉窦交界处的边缘钻孔可以使术者预判颅骨成形/切除的边界。静脉窦的位置存在变异,因此钻孔时应留意,不妨先试钻一小孔,然后沿正确位置扩大。
 
  钻孔完成后可尝试剥离硬膜。剥离静脉窦边缘时要小心,乙状窦可能嵌入内板,因此更应小心。这种情况下不要尝试去剥离,应先“蛋壳化”乙状窦表面骨质,待后颅窝骨瓣翻开后再完全去除。若是微血管减压术,1.5-2倍于25美分硬币大小的骨窗就足够了。
 
  骨瓣成形的第一步是铣刀先往后、往下、再往前止于乙状窦后界附近,随后从上往下沿乙状窦后缘铣除。对于老年患者或者硬膜与内板粘连紧密者,不应做颅骨成形,相反,颅骨切除是更安全的选择。
 
  图4:扩大乙状窦后入路:裸露后半部分乙状窦是该入路获得更大术野的关键步骤。
 
  掀起骨瓣后,磨除部分乳突,显露乙状窦全长的后份。同时,去除外侧的乳突骨板和任何阻挡骨质使乙状窦可随硬膜往前翻转。因此,可能对小脑的牵拉减轻了,但是从前外侧方观察桥小脑角的视野增加了,术者的操作角度也更灵活。
 
  移除乙状窦表面的骨质时,最佳方法是使用磨钻的“蛋壳化”技术,因为两者之间常常粘连紧密。钻头与钻柄的移动方向保持一致,以免误伤。
 
  图5:使用Kerrison咬骨钳去除乙状窦表面的蛋壳样骨质,此时咬骨钳的张口应该背向静脉窦,以防撕裂窦壁。如果出现一个小破口并引起大出血,可以在邻近骨缘涂抹骨蜡将其封闭,避免使用止血材料如明胶海绵致密填塞,以防静脉栓塞形成。遇到导静脉时可将其烧灼离断。
 
  使用吸引器动态牵拉小脑来选择性地暴露三叉神经根脑干端区域,因而不需要僵硬的自动牵开器,也不需要牺牲岩上静脉。最终暴露肿瘤。
 
  关颅
 
  硬膜边缘应对合良好。对于微血管减压这类手术,术后颅压升高少见,术中并不需水密缝合硬膜,术后脑脊液漏的发生概率也很低。
 
  但是肿瘤手术时必须水密缝合硬膜,乳突气房用骨蜡里三层外三层彻底封闭,然后回纳骨瓣或者使用甲基丙烯酸甲酯塑形颅骨,最后分层缝合肌层和皮瓣。
 
  术后管理
 
  术后当晚患者送icu监护,随后转回普通病房,数天后便可出院。术后加强观察患者的血流动力学变化、神经功能状态与伤口愈合情况。使用激素预防无菌性脑膜炎,同时减轻头痛、恶心等不适。
 
  偶尔会出现迟发性面瘫和听力丧失,尤其是面神经减压和表皮样囊肿切除术后,多数为暂时性并且对地塞米松治疗反应良好,疗程1周,逐渐减量。
 
  总结
 
  扩大乙状窦后入路是处理桥小脑角病变的灵活实用途径,使用该入路有时可以避免更大范围的岩骨切除。
 
  为了防止损伤前庭蜗神经,只能平行于三叉神经或者舌咽神经的方向牵拉小脑。锐性分离蛛网膜、吸引器动态牵拉小脑可降低颅神经损害风险。

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