颅底肿瘤是大手术吗？-INC国际神经外科医生集团

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　　颅底肿瘤是大手术吗？颅底的解剖结构复杂，涉及许多重要的神经、血管和解剖结构，其穿行于颅底复杂的孔隙和腔道之中。骨质和膜性结构是保护脑组织的重要屏障，其间的神经、血管和淋巴组织成为中枢神经系统行使正常生理功能并与外界交换信息的渠道。此处的病变向上可累及颅腔，向前可累及眼眶，向下可累及鼻腔、鼻旁窦、颞下窝、口腔和颈部等结构。复杂颅底肿瘤往往突破颅底的生理屏障，进入不同的区域，侵犯重要的神经、血管等结构，所以在临床手术中应注意保护手术路径上的重要结构，以及在关键部位权衡并进行必要的取舍。复杂颅底肿瘤的诊治需要关注以下几个关键问题，包括血管和脑神经的保护与重建、多学科协作诊治、颅底重建、手术目标及手术策略。对以上关键问题应进行宏观分析、综合考虑。

　　一、血管的保护与重建

　　复杂颅底肿瘤的核心问题往往在于颅底大动脉的处理，这也是决定患者生存的关键问题。肿瘤与颅底动脉的关系可分为接触、推挤、粘连、包裹、狭窄和瘤化等情况。术前需要常规进行头颅ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）检查，并结合ＭＲＩ的Ｔ２像评估肿瘤与动脉的关系，通过动脉的移位情况来判断肿瘤的生长方式。若病变累及颈部或需要进行高流量搭桥术，尚需进一步行颈部ＣＴＡ检查。数字减影血管造影（ＤＳＡ）能更为清晰地评估病理状况下血流的代偿情况，并据此酌情对肿瘤的供血动脉进行栓塞，从而减少术中出血。

　　颅底小动脉的保护与否将决定患者的生命质量，比如垂体上动脉、脉络膜前动脉、回返动脉以及各种深部穿动脉等，这些小动脉为视神经和各深部核团以及纤维束供血，若术中损伤可导致患者失明、瘫痪和感觉异常等各种神经功能障碍。而术中最难保护的往往也是这些小动脉，其周围的蛛网膜相对较薄且不完整，使其容易被肿瘤所包裹，且被包裹之后往往缺乏良好的分离界面，一旦肿瘤质地较韧，分离并保护这些小动脉需要极大的耐心和精细的锐性解剖。

　　颅底静脉的保护也很重要，但常被忽视。静脉回流障碍可能导致术后脑水肿、脑出血、癫痫和神经功能障碍，甚至需再次手术。尤其是在病理状态下，由于肿瘤的侵袭和压迫，可能导致部分静脉闭塞，静脉回流模式发生改变，从而使得某些静脉承担了比生理状态下更为重要的作用。

　　二、脑神经的保护与重建

　　术前根据患者的症状体征和肿瘤部位充分判断可能受累的神经，以及结合弥散张量成像（ＤＴＩ）等重建手段预测神经被推移的方向。其中患者的术前症状、体格检查、既往手术及治疗病史非常重要，有助于判断神经的受损和压迫情况。术中常规进行神经电生理监测，通常第Ⅱ～Ⅻ脑神经均可得到有效监测。如果检查结果提示良性肿瘤或术后还可以采取其他诸如放疗、化疗等综合治疗手段控制病变进展，应以患者的生命质量或神经功能维护为重；如果病理学结果提示病变为恶性，且无其他措施有效控制，应结合患者对术后状况的心理预期，个体化地采取积极或保守切除的治疗策略。若术中发生神经离断可进行神经吻合；若神经缺损或吻合张力较大可取腓肠神经等进行移植，也可以选择二期行神经重建术。

　　三、多学科协作诊治

　　多学科协作克服了单一学科治疗体系的局限性，突破了不同专业之间的屏障，联合不同学科的诊治思维、手术入路、手术视角和术后管理等方面，使得复杂颅底肿瘤患者不再辗转于各个科室，而是能得到颅底外科专业团队的全方位诊治。颅底肿瘤多学科协作团队应包含神经外科、耳鼻喉头颈外科、口腔颌面外科、眼科、整形外科、重症医学科、麻醉科、肿瘤科、内分泌科以及神经影像、神经介入、术中神经电生理监测团队等。术前往往需要至少讨论两次：首次讨论完善所有相关必要的检查；再次讨论确定手术方案和合作细节，必要时尚需进行术前演练。多学科协作治疗复杂颅底肿瘤，需要考量实施过程中的各个方面。团队中的每个成员均应了解手术的各项进程，明确各自所负责的内容并各尽其责。最好制定详细的手术流程清单张贴于手术室中，并逐项核对，确保既定的手术方案能够顺利推进，同时也要做好突发情况的备选方案等。

　　四、颅底重建

　　复杂颅底肿瘤切除后确实可靠的颅底重建至关重要，可分为硬膜、骨质和软组织的重建。第一层硬膜重建应尽可能达到水密缝合，该方法较使用其他黏合剂更能抵抗脑脊液的冲击以及各种可能的外界负压（如打鼾、喷嚏等），可有效避免脑脊液漏的发生。对于硬膜缺损的修补，自体筋膜优于其他人工材料，但游离的大片筋膜也存在坏死、感染的风险。目前，越来越多的学者开始重视颅底骨质的重建。以往对于鼻颅底的骨质缺损并未常规进行修补，近期部分学者采用自体或人工骨进行鼻颅底的硬性重建获得良好的效果。大面积的颅颈交界区骨质缺失可能需要进行内固定。颅面和眶壁骨质缺失可采用３Ｄ打印钛合金或高分子材料实现美观的修复。

　　五、手术目标

　　当今颅底外科的治疗理念是减少手术创伤、控制或切除肿瘤、缓解症状、减少并发症和提高患者的生命质量。对于复杂颅底肿瘤，应权衡利弊，在最大程度地保护血管、神经等组织结构功能的前提下切除肿瘤。例如侵袭海绵窦的脑膜瘤，由于神经和颈内动脉表面缺乏蛛网膜覆盖，肿瘤往往对神经血管存在组织学的侵袭，尝试全切除肿瘤很有可能损伤神经功能并且增加血管并发症的发生率，所以更多的颅底外科医生对于术前无相关神经功能障碍症状的患者，不倾向于全切除海绵窦内的脑膜瘤。此外，颅底大动脉壁的瘤化、重要穿支动脉的致密粘连、脑干和基底核区水肿等表现也提示肿瘤难以达到全切除，且伴随较高的并发症发生风险。所以，对于复杂颅底肿瘤的切除程度和功能保护这一问题，应权衡利弊。

　　六、分期手术

　　复杂颅底肿瘤往往涉及诸多重要的血管、神经和骨质等结构，手术切除过程艰难繁复，对术者和患者均是巨大的挑战，能够“一次全切除肿瘤”往往是术者精湛手术技术的体现。分期手术则是先从空间上将一个复杂肿瘤拆分为不同的部分，然后再从时间上分步骤处理，降低了单个时间段内的手术创伤和风险，也降低了手术的总体难度。复杂颅底肿瘤分期手术的前提是完全掌握手术入路的显露极限，并对解剖、病变和并发症充分理解之后逐步实施。从患者的切身利益出发，继续研究和探索手术策略和手术入路，以最小的损伤获得最大化的利益是颅底外科未来的发展方向。

　　总之，随着时代的发展，复杂颅底肿瘤的治疗早已不是单纯以切除肿瘤为目标，而是在最大限度切除肿瘤的同时，尽可能地保护脑组织、神经和血管结构，获得良好的肿瘤控制和功能预后，以及更快的术后康复和美观的切口愈合。为此，神经外科医生应进一步加强颅底外科应用解剖学研究，熟练掌握经典手术入路和技术，对患者进行个性化的诊疗设计，多学科协作，并对上述关键问题进行深度融合和创新，以期提高复杂颅底肿瘤的诊治疗效。