四脑室肿瘤疑难案例三则交流

　　由于四脑室肿瘤与脑干的关系变异程度较大（简单推挤→浸润脑干），因此，尽管相对于三脑室肿瘤而言手术难度较低，切除四脑室肿瘤对外科医生来说仍然是一个挑战。由于肿瘤经常为关键小脑结构—小脑扁桃体、半球以及小脑蚓部掩盖，使得手术更加复杂。肿瘤可能通过四脑室侧孔生长，到达延髓前池、小脑延髓池、桥前池和脊髓前池，影响毗邻结构。

　　四脑室肿瘤以髓母细胞瘤较多见，常发生于儿童，其次为室管膜瘤，成人发病率也是比较高的；早期诊断、手术全切、术后的辅助放疗重要，是防止此类肿瘤复发的关键，所以我们尽量做到全切肿瘤；另外脑室系统要打通；小脑蚓部入路可以引起言语障碍和缄默症的发生率比较高。四脑室肿瘤案例三则交流

　　1、误诊为脑干肿瘤的四脑室室管膜瘤

　　简要病史：患者初次诊断考虑为脑干内生型肿瘤，医生建议保守治疗，预后差，患者险些耽误手术治疗。后经咨询经手术顺利全切肿瘤，并术后病理证实为良性的室管膜瘤获得良好的治疗效果。

　　 图A/B/C显示脑桥内四脑室占位，未见增强。肿瘤在术前被诊断为星形细胞瘤。图D/E/F术后3个月复查显示肿瘤已全部切除。术中图G：在手术中，进行脑桥纵向切口，暴露出界限清楚的肿瘤。图H：切除肿瘤后，在瘤腔中填充可吸收的止血棉和明胶海绵。术后较终病理诊断证实为室管膜瘤。

　　2、7岁男童身患压迫延髓的四脑室室管膜瘤

　　简要病史：7岁的男孩轩轩，3年前出现步态不稳，恶心呕吐。头颅MR检查发现脑干肿瘤。当时即在当地医院行开颅肿瘤切除术，术后病情仍继续恶化，治疗后一年复查MR见肿瘤增大且明显压迫脑干。对于二次手术，轩轩父母谨慎，多方打听寻求到INC国际德国巴特朗菲教授为其手术。

　　德国手术情况：术中患者俯卧位，枕下后正中入路，术中神经电生理监测下，脑干（延髓段）肿瘤肉眼下全切，历时约4小时，手术顺利。

　　3、 4年松果体及四脑室肿瘤病史，德国巴特朗菲教授手术完整切除

　　 病史摘要：40多岁秦女士，头晕、双眼复视，被发现有“松果体及四脑室占位”，4年间辗转治疗，症状仍无缓解，出现肢体无力等。经历了数次伽马刀及立体定向放射外科治疗，症状反而加重，又出现了走路不稳、视力下降、脑积水等其他更多症状。行“松果体区肿瘤切除术”，但只有小部分肿瘤得到切除，术后症状未见明显好转，并逐渐恶化加重。 手术入路：使用小脑幕上、幕下联合入路来到达肿瘤区域实现全切除 

　　术前（红色）：在松果体区域显示出对比度增强的团块，并向下延伸到四脑室。脑干出现水肿。术后（蓝色）：肿瘤被完整切除，无严重神经功能损伤（术后影像为术中磁共振检查时的瘤腔填充物） 术后情况：术后2天即拔除气管，自主呼吸正常，身体体征正常，迁出ICU，复视好转。术后5天在陪同下床康复锻炼，头晕明显好转，肌力好转。术后18天顺利出院，无新发神经功能缺损。