尽管现在采用高精确度的显微神经外科手术,但对三脑室内及其周围的手术操作仍具有较大的挑战。这种手术要求术前仔细评估、制订手术计划,高要求的术中技巧,术后应密切注意患者病情变化。经胼胝体到达二脑室的入路,可适于三脑室内的组织活检、脑脊液通道的重建,有时也可用于三脑室肿瘤的切除。恰当的理解三脑室的病理改变及解剖结构,对手术结果至关重要。
尽管包绕三脑室的重要神经和血管结构,妨碍了对此区的手术处理,但人们仍然发展了几种方法。在全部此部位病变的患者中,病变性质的确定及脑脊液通道的重建是治疗的主要目标。根据病变的病理性质(如胶样囊肿和囊虫病),行手术治疗切除胂瘤是一个合理的选择,部分切除也是一个现实的目标。选择较佳的处理方法,依赖于对具体患者所定的手术目标如为决定化疗和放疗的方法而行肿瘤组织活检、囊性病变的抽吸和减压或手术全切);反过来,这些目标又依赖于术前对病变切除可能性的估计,依赖于对肿瘤确切位置、大小、范围、与结构的包裹情况的掌握,以及依据术前的影像资料,肿瘤的特征表现、流行病学统计和其他信息所作出的鉴别诊断。在决定手术方案时,患者的一般情况是应该考虑的一个重要因素。
开颅术
对于三脑室内没有囊性变的良性肿瘤,开颅术是较恰当的主要方法。基于 Dandy的研究,经皮质入路已完全可以达到暴露三脑室的目的。此方法可以达到侧脑室,包括透明隔,很适于起自或突入三脑室的肿瘤切除特别是当侧脑室有扩大时,此方法尤为合适。进入侧脑室后,术者可以通过一系列的辅助策略进入三脑室.这涉及一些对穹隆结构的处理:通过穿越室间孔(可能由于肿瘤或操作的原因已扩大)、经脉络膜穿过中间帆的途径或经穹隆间的方法。Sperry和 Bogen证实,保留压部的胼胝体切开是相对顺利的。因此,在过去20年里,人们越来越对经纵裂(经肼胝体)切除侧脑室和三脑室肿瘤的入路感兴趣,并已被应用到对前部三脑室区及松果体区肿瘤的切除上。
经胼胝体和经皮质入路进入侧脑室后,可有几条途径达到前部的三脑室。不过,用经皮质入路的方法要想看清三脑室的两侧是很困难的。这样,较大肿瘤的同侧部分往往无法看到,而且,据文献报道,经皮质人路可引起许多的并发症，所以,我们更喜欢用严格的经中线、纵裂、肼胝体入路,用此入路,我们已经达到了以较小的损伤而取得较佳的手术效果。此方法为三脑室内的手术提供了一个独特的、较大的视野,并且,对暴露和切除中线部位的肿瘤,包括那些突向下部、后部的肿瘤,具有潜在的价值。
对于直径小于1.5cm,且主要位于三脑室后部的肿瘤,或主要位于脑底并向侧方扩展、具有一个较尖的顶点而损害前内侧穹隆的胂瘤,经胼胝体入路有它自身的局限性。对于前者类型的肿瘤,应考虑采用直接后方入路的方法;对于后者,常需要采用经脑底(从侧方进入)和经肼胝体正中线的联合入路。
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处理侧脑室和前部三脑室内占位病变的主要目标包括,确定病变的组织学性质、使脑脊液的动力学正常化、较大限度的切除肿瘤和减低局灶性压力的影响。完成这些任务时,需做到较小的生理干扰,较大限度的减少对脑皮质深部白质、基底神经节、间脑、边缘结构和血管系统的医源性损伤。在多种手术方法中选择较佳方法时,要充分考虑到一些因素,包括手术途径及病变周围神经和血管对手术的制约影响、患者的医疗条件、术者对各种手术技巧的熟悉程度等。不能过分强调让全部结构清晰的重要性,以防过度牵拉。术前应进行适当的影像学检查,以明确病变的位置、范围、血供和鉴别诊断,明确是否存在个体变异,这些因素在手术过程的每个步骤中都要考虑到。只有充分掌握了这些全部的突出特征后,外科医生才能针对具体患者制定出较佳手术方案。
相关参考资料：Youmans Neurological surgery
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