影响动脉瘤破裂的因素有什么？——2项大型前瞻性研究

　　颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。未破裂动脉瘤看上去就像是血管上长了一颗葡萄，里面充盈着血液。

　　那么未破裂的动脉瘤有什么风险吗？有什么样的因素会引起未破裂的动脉瘤破裂呢？两项大型前瞻性研究报告了未破裂颅内动脉瘤的自然病程，两项研究都发现，动脉瘤的破裂风险与其大小和部位有关。

　　国际未破裂颅内动脉瘤研究(International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms,ISUIA)，该研究前瞻性评估了美国、加拿大和欧洲1692例患者的2686例未破裂、未治疗动脉瘤(随访了6544例患者)；

　　未破裂脑动脉瘤研究(Unruptured Cerebral Aneurysms Study,UCAS)，这项日本队列研究随访了5720例患者的6697例动脉瘤(11,660动脉瘤)。

　　基于6项研究的汇总，分析开发了PHASES评分，该评分整合了患者年龄、高血压、动脉瘤最大直径、SAH既往史和动脉瘤部位，以此作为动脉瘤破裂的主要预测因素，并对个体化处理决策作了有效总结。主要因素如下：

　　01、大小

　　动脉瘤越小，破裂率越低。2项研究中，界定破裂风险低的动脉瘤直径临界值为7mm。动脉瘤直径>7mm时，动脉瘤性SAH的风险随直径增加而增加。

　　ISUIA研究显示，前循环动脉瘤在7-12mm时的5年破裂率为2.6%，在13-24mm时为14.5%，超过25mm时为40%。

　　UCAS研究报道，以3-4mm动脉瘤为参照，7-9mm动脉瘤的破裂风险比为3.3，10-24mm动脉瘤的破裂风险比为9.1，≥25mm动脉瘤的破裂风险比为76.3。

　　02、部位

　　动脉瘤破裂的风险因其部位而异。

　　ISUIA中，按部位划分的3组动脉瘤的破裂率不同。这3个动脉瘤部位分组是基于其主干动脉：

• 颈动脉海绵窦段动脉瘤的破裂率最低。
• 前循环动脉瘤，包括前交通动脉、大脑前动脉或颈内动脉，破裂率居中。
• 后循环动脉瘤，包括椎基底动脉、大脑后动脉系统或后交通动脉，破裂率最高。

　　根据动脉瘤诊断时的部位和大小，累积5年破裂率如下：

• 颈动脉海绵窦段、前循环和后循环7-12mm动脉瘤的破裂率分别为0、2.6%和14.5%。
• 颈动脉海绵窦段、前循环和后循环13-24mm动脉瘤的破裂率分别为3.0%、14.5%和18.4%。
• 颈动脉海绵窦段、前循环和后循环≥25mm动脉瘤的破裂率分别为6.4%、40%和50%。

　　UCAS显示，前、后交通动脉的动脉瘤比大脑中动脉的动脉瘤更可能破裂。以大脑中动脉的动脉瘤作为参照，前、后交通动脉的动脉瘤破裂的风险比分别为2.0和1.9。

　　03、既往出血

　　如果患者既往发生过动脉瘤性SAH，则另一动脉瘤破裂的风险很可能高于没有该病史的情况。ISUIA研究显示，有动脉瘤性SAH病史的患者中，<7mm的未破裂动脉瘤破裂率为每年0.5%，而在无该病既往史的患者中为每年0.1%。ISUIA研究没有发现有SAH既往史的患者中较大动脉瘤破裂风险增高，但兼有较大未破裂动脉瘤和SAH既往史的患者相对较少。

　　04、诱发事件

　　部分动脉瘤破裂病例似乎有急性诱发事件，例如高强度体力活动，但非所有这类事件都有。尚无确切证据表明情绪应激性生活事件会诱发动脉瘤破裂。

　　05、种族差异

　　目前还不清楚种族或遗传背景对于未破裂颅内动脉瘤的自然病程是否有很大影响。然而，动脉瘤形成的倾向显然受到基因构成的影响，流行病学证据显示在世界范围内SAH的发生率有很大差异。

　　日本正在进行的前瞻性研究可能会解决这些问题。一篇纳入日本13项未破裂颅内动脉瘤回顾性研究的系统评价资料显示，总体破裂率比ISUIA研究报告的高得多，大动脉瘤、后循环动脉瘤和有症状动脉瘤的破裂风险显著增加。

　　06、家族史

　　与散发动脉瘤相比，家族性动脉瘤破裂时往往更小，患者也更年轻。一项研究观察到的破裂率为每年1.2%，几乎是ISUIA中相应大小和部位动脉瘤破裂率的17倍。

　　小结：诱发事件、既往出血史、家族史以及其他相关因素均为影响未破裂颅内动脉瘤破裂风险的重要考量点。在临床管理中，应根据这些因素综合评估患者的个体化风险，制定相应的监测和治疗计划。

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