生殖细胞肿瘤(GCTs)通常影响儿童和青少年。松果体区主要影响男性，而神经垂体GCTs无性别优势。然而，松果体区域GCTs的自然史并不为人所知。颅内新生生殖细胞瘤是一种少见的肿瘤，在以往的神经影像中是无法检测到的。此外，颅内生殖细胞瘤在老年人中也很少见，尽管在60岁以上的患者中也有报道。下文报告一个62岁男性的新生松果体细胞瘤，他成功地接受神经内窥镜活组织检查及随后的放射治疗。
病例报告
62岁男性，主诉复视病史1个月。60岁时，患者有紧张性头痛，曾行磁共振成像(MRI)检查，未见异常表现(图1)。MRI两年后，患者行计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)检查复视。CT显示肿瘤呈增强形态，直径3cm，松果体区可见钙化(图2A)。肿瘤在t1加权MRI上呈等强度(T1WI，图2B);T2WI微低信号(图2C)和流体衰减反演恢复图像(图2D);T2* WI低信号明显(图2E)，扩散WI明显(图2F)， T1WI上钆异质增强(图2G)。钆增强T1WI矢状面显示垂体神经区未见肿瘤(图2H)。脑积水是由于肿瘤引起导水管狭窄所致。病人转到我们医院治疗。入院后复视好转，眼球运动充分平稳。经简易心理状态检查和韦氏成人智力量表检查，其心理功能轻度恶化。他的下面血清肿瘤标记物在正常范围:甲胎蛋白,β人体绒毛膜促性腺激素(βhcg)、癌胚抗原、β2-microglobulin,促黄体激素5.2个人/毫升(参考价值:1.7 - -11.2)、促卵泡激素9.2个人/毫升(参考价值:2.1 - -18.6),和睾酮482.0毫微克/分升(参考价值:220.9 - -715.8)。脑血管摄影显示一个微弱的肿瘤染色没有任何动静脉分流。CT检查未发现有转移到脑的肿瘤。因此，在鉴别诊断时要考虑多种肿瘤，如松果体实质肿瘤、神经胶质瘤、不明来源的转移性肿瘤和海绵状血管瘤。随后患者行内镜下活检和三脑室造口术，经右额冠状前刺孔及可操作的电视镜检查。肿瘤很容易在松果体区发现一个灰色肿块，包含旧时出血和钙化(图3A)，怀疑转移到漏斗部(图3B)。活检标本取自几个不同的部位。活检时肿瘤有少量出血，冲洗可轻易止血。术后无并发症发生。术中脑脊液(CSF)β-HCG为0.12 mIU/mL，略升高。脑脊液中未检测到肿瘤细胞。组织病理学上，肿瘤呈2细胞型，上皮样细胞大，淋巴细胞小。前一个细胞经胎盘碱性磷酸酶(图4C)和c-kit(图4D)染色呈阳性。未观察到其他GCT成分。因此，此肿瘤的组织病理学诊断证实为纯生殖细胞瘤。患者接受单剂量放射治疗:脑室播散小剂量预防照射(25.2 Gy)，原发肿瘤部位放射增强(25.2 Gy)， MRI未见脊髓播散征象。放疗后肿瘤完全消失，无神经功能缺损。脑脊液β-HCG水平恢复正常。经过4年的放射治疗后，连续的MRI随访研究和β-HCG检测没有发现肿瘤复发。
图1：入院前2年进行磁共振成像。注意，在液体衰减反转恢复图像(A)或t2加权图像(B)上，松果体区未见肿瘤。
图2：入院前立即行电脑断层扫描(CT)及磁共振成像(1.5特斯拉)。注意松果体区肿瘤在CT上显示混合密度和钙化(A);t1加权图像等强度(T1WI) (B);T2WI轻度低信号(C)和液体衰减反演恢复图像(D);T2*WI (E)低信号明显，弥散WI (F);钆增强矢状面T1WI (H)上垂体神经区未见肿瘤。
图3：术中照片的肿瘤与可操控的视频镜。值得注意的是松果体区肿瘤为灰色肿块，包含旧时出血和钙化(a)，怀疑扩散到漏斗部(B)。
案例分析
老年生殖细胞瘤发病的机制尚不清楚。生殖细胞瘤被认为是由已存在的原始生殖细胞产生的，这些原始生殖细胞在胚胎发育的早期阶段分布到各种器官。然而，尚不清楚原始生殖细胞如何被运送到间脑神经区并维持，以及如何发生致瘤性转化。在克兰费尔特综合征患者中，促性腺激素分泌的增加被认为是原始生殖细胞发生GCTs的原因。还推测，与隐睾症、睾丸女性化和性腺发育不良病例相关的GCTs可能归因于促性腺激素分泌增加。这也被认为是GCTs的发病率在婴儿期和青春期相对较高的原因，即与衰老相比，促性腺激素分泌变化的时期。然而，我们的患者是一名62岁男性，其睾酮和促性腺激素水平在正常范围内。因此，除促性腺激素分泌增加外，染色体异常等因素可能与老年人生殖细胞瘤的发生有关。较近详尽的基因组学研究表明，参与MAPK和/或PI3K通路的基因突变在颅内生殖细胞肿瘤中很常见。
松果体区肿瘤包括各种类型的肿瘤，包括生殖细胞瘤(46.6%)、松果体实质肿瘤(13.2%)、不含生殖细胞瘤的GCTs(9.8%)、表皮样肿瘤(1.2%)、皮样肿瘤(0.4%)、神经胶质瘤(0.4%)、颅咽管瘤(0.2%)和其他肿瘤(28.2%)。GCTs还具有多种组织病理学特征，其手术策略差异很大。而非生殖细胞瘤，如卵黄囊瘤、绒毛膜癌、未成熟畸胎瘤等，则需要手术根治性切除及放化疗。因此，为了提供适当的治疗策略给松果体区肿瘤患者，内窥镜多点活检和伴随三脑室造口术(如果肿瘤有脑积水)是必要和有用的。
手术目前作为松果体区肿瘤的优选疗法，但松果体区肿瘤的手术治疗目前仍是神经外科的一大挑战。该区域位置深在，毗邻重要血管神经，根据肿瘤的大小以及医生的手术技术，可能手术需要6-12个小时。但手术时间的长短，往往并不是很重要，手术切除率，手术结果是更重要的因素。由于大脑深部静脉对松果体区肿瘤手术入路起着明显的阻碍作用，而损伤静脉往往会导致术后严重的并发症及术后反应，导致手术失败。INC国际神经外科表示，对于松果体区肿瘤手术，选择一个国际神经外科手术专家是关键的，目前国际上，国际颅底肿瘤手术教授德国巴特朗菲教授和国际神经外科学院院长James T. Rutka教授在神经外科手术上，是享有盛誉的脑肿瘤手术教授。对于松果体区肿瘤手术，他们拥有几十年丰富的经验，和较其高超的手术技术，每年都有大量的脑肿瘤患者经他们的手术治疗后，得到了更好的生存期和生活质量。
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