脑瘤开颅术后发生面瘫、癫痫，是手术有问题吗？没想到出院时她已完全恢复！-INC国际神经外科医生集团

　　一位57岁女性，因巨大听神经瘤接受了全切除手术。术后第二天，她突然出现了面瘫和癫痫发作，这不禁让人担心：难道是手术失败了？经过检查，她被诊断为一种罕见的情况，可逆性后部脑病综合征（PRES）。好在，经过针对性治疗，她的症状完全消失，无后遗症。

　　PRES是一组神经系统症状，癫痫发作、头痛、精神状态改变和视力变化——与T2和液体衰减反转恢复序列上特征性脑磁共振成像表现相关。典型情况下，该病由高血压引起，但也描述了其他几种危险因素。

　　PRES是压迫脑干的后颅窝肿瘤手术后一种潜在但罕见的并发症。快速诊断和积极治疗对于获得最佳结局至关重要。

　　案例分享

　　一名57岁女性因平衡能力恶化、恶心、呕吐、焦虑和数次摔倒来我院就诊。她报告左耳完全听力丧失2年，左侧面部感觉减退，向左凝视困难，以及偶尔的枕部头痛。脑部CT扫描和MRI显示明显的脑室扩大和一个大的左侧桥小脑角肿瘤（图1）。影像学特征与听神经瘤相符。

　　图1 无对比剂头部计算机断层扫描显示，（A）左侧桥小脑角边界不清的高密度肿块，以及（B）脑室扩大。（C）轴位、（D）冠状位T1加权和（E）轴位T2加权脑部磁共振成像显示一个大小为3.6×4.4×2.9 cm的强化左侧桥小脑角肿块。

　　除有甲状腺炎继发性甲状腺功能减退病史（为此她正在服用甲状腺激素替代药物）和轻度高血压病史（未服用任何药物）外，该患者其他方面健康。入院当天她的收缩压范围为120至160 mm Hg。她的神经系统检查以左侧听力丧失、左侧面部感觉减退、左侧颅神经VI无力以及步态不稳伴Romberg征阳性为特征。

　　手术

　　患者接受了乙状窦后入路切除这个巨大的听神经瘤。使用了神经监测，包括脑干听觉诱发电位、面神经监测、体感诱发电位和运动诱发电位。神经外科团队进行了乙状窦后颅骨切除术，随后磨开内听道。识别出面神经和颅神经V、VI、VIII、IX、X。使用Sonopet切除肿瘤，先进行内部减压，然后切除包膜，并放置了腰大池引流。术中，患者血压没有严重升高，收缩压范围为80至150 mm Hg。

　　术后病程

　　术后，发现患者除了术前缺损外，还有House-Brackmann IV级面瘫。腰大池引流保持在5至10 mL/小时。她在术后第0天需要多次静脉注射肼屈嗪和拉贝洛尔以维持收缩压<150 mm Hg，并且在手术后6小时内，她需要尼卡地平持续输注。术后第1天，头部CT显示预期的术后改变（图2）。当我们试图让她脱离尼卡地平输注时，她有几次收缩压峰值>180 mm Hg，需要我们加快输注速度。

图2 术后第1天无对比剂头部计算机断层扫描显示切除腔内预期的术后改变。

　　术后第2天晚上，患者在20分钟内出现了两次全身强直-阵挛发作，并给予了左乙拉西坦负荷剂量和1 mg劳拉西泮。头部CT显示双侧枕叶和左侧顶叶上部灰白质分界消失的区域密度减低，可能代表缺血、PRES或发作后改变（图3）。发作后，她还被发现出现新的左侧无力，伴有明显的左侧旋前肌漂移。

　　图3 术后第1天和第2天无对比剂头部计算机断层扫描显示，双侧枕叶和左侧顶叶上部出现密度减低伴灰白质分界消失的区域。

　　第二天早上，脑电图显示过度的背景慢波，没有任何局灶性特征。有和无对比增强的脑部MRI显示T2和FLAIR成像上双侧对称性血管源性水肿区域，主要影响顶枕叶（图4）。这最符合PRES的特征，因此我们将她的收缩压目标收紧至<140 mm Hg，并开始使用普萘洛尔以帮助脱离尼卡地平输注。在接下来的几天里，我们还开始使用卡托普利，并能够使她脱离尼卡地平输注和普萘洛尔。甲状腺检查结果与甲状腺功能减退症相符。她的癫痫发作被认为与PRES有关，她在住院期间没有其他癫痫发作。

　　图4 脑部磁共振成像显示（A）T2和（B）液体衰减反转恢复成像上双侧后部高信号的典型表现，符合可逆性后部脑病综合征。弥散加权成像未显示异常。

　　患者的肌力持续改善，以至于在术后第13天出院进行康复时，她仅残留左侧肱三头肌4/5级无力，并有左侧HB III/VI级。出院时她每天服用30 mg赖诺普利。她的收缩压现在范围为100至140 mm Hg。1个月后的头部CT成像显示双侧枕叶的血管源性水肿完全消退（图5）。在1个月和17个月的随访预约中，发现患者血压正常，未使用任何抗高血压药物。她的面神经功能完全恢复。