烟雾病（Moyamoya，MMD），一个听起来“如风似幻”的名字，却是一种慢性闭塞性脑血管病，常见于日本、韩国、中国，且有一定的家族聚集性和遗传倾向。
透过脑血管造影去看，会对烟雾病的表现有更加直观的认知。正常人的脑血管主动脉及支脉就像一棵茂密的参天大树，枝干不断生长，每一根枝条都脉络清晰、边界分明。
而烟雾病患者大脑里的大血管主干道通常比较狭窄或闭塞，为了保证大脑血流供应，于是出现众多纷杂的“支路”小血管来替补代偿，导致血管形似一团弥散开的烟雾，因而得名“烟雾病”。
这些微小的烟雾状血管比正常血管更脆弱，容易破裂出血并流入大脑，从而出现脑梗死或脑出血。
同时，一种名为格雷夫斯病（Graves，GD）的甲状腺毒症也会对MMD的临床特征产生不利影响。当烟雾病遇上格雷夫斯病，其病情会产生怎样的变化？又该如何对抗这两只“罕见怪物”的“强强联合”呢？
世界脑血管搭桥手术大师、INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员Akitsugu Kawashima（川岛明次）教授，曾救治接收了8名患有脑缺血的MMD和GD患者，并对如何开展治疗、提升预后进行了深入研究并发表研究结果。
MMD合并GD该怎么办？
格雷夫斯病（GD）：不仅仅是甲亢
格雷夫斯病（GD）又称甲状腺毒症，是指任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引发甲亢表现（包括滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进，如：亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎），常见症状有：焦虑易怒、机体产热增多、对热敏感、手平举可见细微震颤、睡眠障碍、眼球凸出等。
GD会影响MMD的临床特征。MMD甲亢的发生率很高，而伴有GD的MMD进展更快。因此，GD可能会对MMD的临床病程产生不利影响，由MMD引起的脑缺血症状可因GD而加重，也可因激素状况正常化而改善。但MMD与GD并发的情况比较少见。
在川岛明次教授的研究中，除了1例出现甲状腺风暴（*甲状腺风暴：甲状腺机能亢进的合并症,是一种罕见但能致死的病症。伴有发热、心动过速和高血压等甲状腺毒症症状。）外，其余患者在控制GD的药物治疗期间及术后的缺血症状均未加重。教授推测，适当的甲状腺激素控制可能有助于良好的结果。颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)搭桥是治疗以脑缺血为表现的MMD的有效方法。另一方面，由于心动过速和高代谢等原因，GD被认为是手术治疗MMD的高危因素。
川岛明次教授及其团队接收了8名患有脑缺血的MMD和GD患者，进行了直接搭桥治疗。病例经医学治疗优化甲状腺功能后，均进行颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)双桥血管重建手术。出院时和术后3个月采用改良Rankin量表(mRS)评估临床结果。
6例GD患者脑缺血发作时fT4、fT3和TRAb（范围）分别为4.81-10.30 pg/ml、13.08-31.90 pg/ml和3.5-83.8 IU/l。手术时，平均（范围）fT3和fT4分别优化为3.02(1.01-4.87)pg/ml和1.09(0.41-1.68)ng/dl。在GD病例中，手术前需要70-310天（平均142天）来优化甲状腺激素。术后无神经功能加重，3个月时预后良好，所有病例MRS评分≤2。
研究表明：
对于MMD并发GD，优化甲状腺激素后进行STA-MCA搭桥术可预防脑缺血事件。为了使MMD并发GD的手术治疗安全，术前甲状腺激素应降至接近正常水平(平均需要142天)。
围手术期管理应该注意什么？
1适当的手术时机：
甲状腺功能亢进时应避免手术，GD可能加重受影响的大脑。同时，亟待建立一个安全的甲状腺激素条件和MMD合并GD的适当手术治疗时机。如果控制甲状腺激素的时间过长，导致血运重建手术延迟，可能会加重脑缺血的危险，需要仔细监测强化治疗。
2抗甲状腺药物的使用及不良反应的监测：
对于伴有进展性GD的MMD，治疗的第一步是通过使用抗甲状腺药物减少甲状腺激素的合成，另一方面，必须监测患者抗甲状腺药物的不良反应，如粒细胞缺乏症、肝损伤、胆汁性便、瘙痒、腹痛、恶心和血管炎。
3避免使用含碘造影剂进行脑血管造影：
一般只对患者进行MRA，而不是在术后一周进行常规血管造影。当然，在术后随访中，有时也会进行常规血管造影以确认通畅。
29岁女孩烟雾病合并甲亢，竟致重度残疾
29岁女孩幸子（化名）被诊断患有烟雾病和格雷夫斯病（图1A），表现为左臂和左腿无力。检查发现幸子右侧额顶叶脑梗死(图1B)，同时甲状腺功能检查提示游离甲状腺素（fT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（fT3）、促甲状腺激素（TSH）和TSH受体抗体（TRAb）都明显升高(图2A，入院第20天)。
图1A：术前血管造影(双侧颈总动脉正位图)显示双侧颈内动脉末端有“烟雾血管狭窄征象”，双侧大脑中动脉(MCA)狭窄(左)。术前Xe-CT显示双侧MCA区域脑血流减少(右)
图1B：术前T2、DWI序列显示入院前1个月显示，既往右侧额顶叶脑梗死
1个月后，幸子因构音障碍和右腿无力入院，并在左额叶出现新的脑梗死(图1C，D)。随后出现甲状腺风暴。(fT4 3.91 ng/ml,fT3 10.09 pg/ml)
图1C：术前T2、DWI序列显示左额叶新发展的脑梗死
图1D：入院3天后术前T2、DWI序列显示左侧颞叶进一步新发脑梗死
幸子需要早期手术血运重建，但甲状腺毒症被认为是手术的高风险因素，因此只能开始强化甲状腺激素治疗，大约70天后达到激素缓解(图2A)。
图2：甲状腺激素和TRAb随时间的变化
随后进行左侧STA-MCA搭桥术。术后不久观察到左MCA区域的高血流灌注现象(图3A)，但未发生额外的缺血性和出血性并发症(图3B,C)。入院时神经功能缺损MRS评分为4分重度残疾，术后3个月时恢复2分轻度残疾，无需协助即可完成日常起居之事。
图3A：术后Xe-CT显示左侧大脑中动脉区域明显血流灌注(局部脑血流量:26.8 ml/100 g/min)，血管通畅
图3B：术后20天血管造影显示旁路通畅(箭头)
图3C：术后23天MR复查显示未出现新的缺血性或出血性病变，恢复良好
烟雾病国际手术大咖川岛明次
世界知名脑血管搭桥手术专家
烟雾病国际手术专家
世界知名脑血管搭桥手术专家
日本知名脑血管病手术专家
日本东京女子医科大学八千代医疗中心神经外科主席
日本神经外科学会委员
日本脑卒中协会委员
日本脑卒中外科学会委员
日本急诊医学会委员
注：以上案例供学术交流，不作为个别患者的医学诊疗意见。
参考资料：Ryu,Bikei&Kawamata,Takakazu&Yamaguchi,Koji&Kawashima,Akitsugu&Ono,Masami&Okada,Yoshikazu.Moyamoya disease concurrent with Graves’disease treated by direct bypass:clinical features and treatment strategies.Acta neurochirurgica.(2015).
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