脑胶质瘤手术的临床体会——克服传统神经导航引导手术的局限性

　　脑胶质瘤手术的临床体会——克服传统神经导航引导手术的局限性，对于神经胶质瘤的治疗，外科手术的作用仍有争议。尽管对低度恶性胶质瘤几乎没有疑问，但越来越多的证据表明，根治性切除与低度恶性胶质瘤和高度恶性胶质瘤的治疗结果改善有关。为了进行根治性切除，已经使用了许多方法来确定手术边缘，由于胶质瘤的浸润特征，这很难识别。图像引导神经外科手术是一种很有前途的较大切除方式。传统的神经导航是较广泛使用的图像引导方式，但有一些关键的限制，如大脑移位。为了克服这一局限性，术中磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)已经引起了人们的注意。然而，这些技术也有一些缺点，其中两个主要的例子是使用困难和高成本。

脑胶质瘤手术

　　说明性病例1，高级别胶质瘤的尾状子弹手术

　　一位45岁的女性病人表现为失语症及右侧无力。神经系统检查显示右侧3级偏瘫。核磁共振检查发现左侧基底节有肿块性病变。较初的印象是一个恶性脑瘤，并计划用尾弹引导切除。在全麻和仰卧位下，使用三针刚性头部固定器和神经导航系统。在左额叶上矢状窦上方，行C形开颅术。在一个较小的硬脑膜切口后，在导航引导下插入6颗子弹标记肿瘤边缘。子弹插入后，硬脑膜呈圆形广泛切开。通过大脑半球间入路切除。术后过程平安无事。手术后神经系统没有进一步恶化。术后MRI显示切除为GTR。病理诊断为胶质母细胞瘤。

　　说明性病例2，低级别胶质瘤的尾状子弹手术

　　一名45岁女性病人出现癫痫发作。入院时神经系统检查未发现异常。MRI检查发现左顶叶区域有肿块性病变，无强化。同样的方法，我们在尾弹引导下进行手术切除。经硬脑膜小切口后，在导航引导下插入7颗子弹标记肿瘤边缘。术后过程平安无事。术后神经功能没有进一步恶化。术后MRI显示无残留肿瘤。病理诊断为弥漫性星形细胞瘤。

　　手术在胶质瘤中的作用

　　在缺乏前瞻性随机临床试验的情况下，胶质瘤侵袭性肿瘤切除和生存率之间的关系已经争论了很长时间。对于低度恶性胶质瘤，尽管有一些争论，但越来越多的证据表明根治性切除与改善预后有关。胶质母细胞瘤目前的标准治疗是较大限度的安全切除，其次是同步放化疗(替莫唑胺)和辅助化疗。尽管遵循了这一指南，结果却令人沮丧，因此，许多临床试验正在尝试中。Stummer分析了关于手术在胶质母细胞瘤中的作用的3项随机3期试验，并得出结论，如果可以安全地实现根治性GTR，完全切除似乎可以改善手术结果并提高辅助治疗的疗效。因此，完全切除是唯一可以通过手术手段改变的预后因素。

　　总之，我们描述了一种使用尾子弹作为替代技术的切除技术，以克服传统神经导航引导手术的局限性。我们认为，这种方法可以很容易地应用，节省时间，并相对安全的胶质瘤手术。考虑到术中成像手术或常规神经导航引导手术的缺点，我们的方法可以被认为是一种克服常规神经导航限制的具有成本效益的图像引导手术方法。应该进行进一步的研究来弥补这项研究的局限性。

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