神经外科术中唤醒麻醉专家共识

　　一、唤醒麻醉开颅手术适应证

　　开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或细致电生理监测，尽量避免麻醉药对电信号干扰的开颅手术；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④协助神经纤维瘤病Ⅱ型患者进行听觉脑干植入手术等。手术医生和麻醉医生要充分权衡利弊，决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。

　　手术方面

1. 　　有利于术中电生理监测
2. 　　确定病灶切除范围
3. 　　保留重要神经功能、减少术后神经系统并发症
4. 　　可能增加病变易复发几率
5. 　　可能延长手术时间
6. 　　术后及时随访，早康复、早出院、及早进行神经功能检测

　　患者方面

1. 　　术中主动性参与，有利于神经功能监测
2. 　　气道梗阻性窒息、高碳酸血症
3. 　　术后生活质量提高，生存时间延长
4. 　　好转治疗成本效益和手术转归

　　二、唤醒麻醉禁忌证

　　1.禁忌证：术前严重颅内高压，已有脑疝者；术前有意识、认知功能障碍者；术前沟通交流障碍；术前未严格禁食水和饱胃患者；合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；无经验的外科医师和麻醉医师。

　　2.相对禁忌证：对手术较度焦虑、恐惧者；长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；病理性肥胖，BMI > 35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征；合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；肿瘤与硬膜粘连明显；不能耐受长时间固定体位的患者；有全身或重要器官感染者；重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。

　　三、唤醒麻醉需达到目标

　　1.睡眠-清醒状态平稳过渡

1. 　　（1）保障气道通畅，供氧充足；
2. 　　（2）确定患者自主呼吸平稳，避免呛咳；
3. 　　（3）维持血流动力学稳定；
4. 　　（4）维持ICP正常。

　　2.保障患者唤醒期配合

1. 　　（1）充分镇痛；
2. 　　（2）手术不同阶段的充分镇静，缓解患者焦虑；
3. 　　（3）舒适体位、保暖、减轻不良刺激；
4. 　　（4）预防恶心、呕吐、惊厥、躁动发生。

　　3.维持患者唤醒期内环境稳定

1. 　　（1）维持酸碱平衡；
2. 　　（2）维持电解质稳定。

　　四、术前评估

1. 　　1.气道评估：根据患者的气道解剖结构和病史，判断是否为困难气道；
2. 　　2. 心血管系统评估：了解患者是否存在冠心病、高血压病等心血管疾患，服药情况以及病情控制状态；
3. 　　3、用药史：了解患者长期用药史，是神经安定类药物的使用情况；对于癫痫患者，需要了解患者日常治疗方案及体内抗癫痫药物的血药浓度，患者癫痫发作频率和程度；恶心、呕吐：了解患者既往麻醉史及是否患有晕动病；
4. 　　4.ICP评估：通过影像学检查及临床表现，评估颅内病变对ICP的影响；
5. 　　5.出血风险：了解颅内病变的部位和性质、是否服用过抗血小板药物以及既往是否有出血病史；
6. 　　6.患者的合作性：了解患者焦虑状态、对疼痛的耐受性及是否已存在神经功能缺陷。麻醉医师术前需访视病人，并取得患者的理解和配合是唤醒手术成败的关键。

　　五、术前用药

1. 　　1.苯二氮卓类药：可于静脉及动脉穿刺前给予短效药物，咪达唑仑0.03-0.04mg/kg。但对于皮层脑电图（ECoG）描记的癫痫患者，应避免使用。
2. 　　2.抗胆碱类药：对于使用监测麻醉管理技术（monitored anesthesia care, MAC）患者不建议使用，对于睡眠—清醒—睡眠技术（asleep-awake-asleep, AAA）患者，可以应用阿托品或长托宁等抗胆碱药物。
3. 　　3.止吐药：建议提前应用，通常使用的药物有甲氧氯普胺10 mg、昂丹司琼4~8 mg、小剂量氟哌利多0.625~2.5 mg、托烷司琼2 mg。

　　六、患者手术体位

　　唤醒麻醉开颅手术患者体位摆放原则为：①患者舒适；②保持呼吸道通畅。该类手术患者多处于侧卧位或半侧卧位；同时确保术中神经监测时患者面向麻醉医生，便于及时观察并处理可能发生的各种情况。

　　七、头皮局部麻醉

　　唤醒麻醉开颅手术在实施前需进行充分的头皮局部麻醉，包括：头皮神经阻滞麻醉和切口部位浸润麻醉。

　　常需阻滞的头皮神经主要包括（图2）：①耳颞神经（三叉神经下颌支）；②颧神经颧颞支（起源于三叉神经上颌支的颧神经末端）；③眶上神经（起源于三叉神经眼支）；④滑车上神经；⑤枕大神经；⑥枕小神经。通常将75~150 mg罗哌卡因或75~150 mg左旋布比卡因，加利多卡因200~400 mg，稀释至40~80 ml，加用肾上腺素（1׃200000），在阻滞15 min之后再开始手术操作。

　　对于不放置头架的患者，也可以采用沿手术切口的头皮浸润麻醉，常用局麻药剂量及使用方法见表2。

　　八、监测麻醉管理技术（Monitored anesthesia care, MAC）

　　MAC由传统意义上的神经安定镇痛术发展而来，在神经外科唤醒麻醉MAC中常用丙泊酚—瑞芬太尼组合。丙泊酚TIVA的常用剂量为0.8~1 mg·kg-1·h-1，TCI时效应室靶浓度（Ce）是0.25~0.5μg/ml；瑞芬太尼TIVA输注速度为0.05~0.1μg·kg-1·min-1，TCI时Ce为1~3 ng/ml。通常应在进行脑电图监测15 min以前停止使用丙泊酚。

　　临床对患者施行MAC应达到的标准：①患者镇静、保留自主呼吸、唤之能应；②清醒镇静评分（Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale, OAA/S）≥ 3（见表3）或脑电双频谱指数（Bispectral Index, BIS）>60；③患者完全不依赖或仅部分由呼吸机供氧。

　　九、睡眠-清醒-睡眠技术（asleep-awake-asleep, AAA）具体实施过程为：

1. 　　（1）患者入室后吸氧，常规监护，建立静脉通路，常规诱导置入喉罩；
2. 　　（2）麻醉维持采用丙泊酚TCI效应室靶浓度为2.5~3μg/ml；瑞芬太尼输注速度为0.15~0.2μg·kg-1·min-1；
3. 　　（3）头皮神经阻滞及手术切口浸润麻醉；
4. 　　（4）在进行电生理监测前15~20 min停止丙泊酚及瑞芬太尼输注，给予右美托咪定0.5~1 μg/kg负荷量，患者保持平稳自主呼吸并能够完成指令性命令后，清理口咽部分泌物并拔除喉罩，以配合电生理监测和手术操作；
5. 　　（3）唤醒结束后再次使患者进入全身麻醉状态，侧卧位重置喉罩控制呼吸直至手术结束。

　　十、术中监测

　　除常规的心电图、血压、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼吸频率监测外，还需要进行呼气末CO2浓度（end-tidal carbon dioxide, EtCO2）及体温监测。术中需常规放置尿管并进行尿量监测。可采用BIS监测判断患者麻醉深度。

　　十一、术中可能出现并发症

　　气道梗阻、局部惊厥、低氧血症、全身惊厥、脑水肿、失语、高血压/低血压、

　　出血、心动过速/心动过缓、脑水肿、恶心/呕吐、静脉气栓、寒战、癫痫发作、

　　局麻药中毒、疼痛、不合作/躁动等

　　1.麻醉唤醒期躁动：原因包括：

1. 　　①镇痛不全；
2. 　　②定向力恢复不良；
3. 　　③催醒不当；
4. 　　④多沙普仑可提高中枢兴奋性；
5. 　　⑤缺氧和二氧化碳蓄积；
6. 　　⑥尿潴留与尿管刺激；
7. 　　⑦其他影响因素。

　　2.呼吸道阻塞与呼吸控制：原因主要有舌后坠、误吸和窒息、喉痉挛和支气管痉挛。唤醒麻醉呼吸控制的重点在于预防和加强监测：

1. 　　①麻醉前访视应对术前有呼吸功能障碍或合并睡眠呼吸暂停综合征患者的呼吸代偿能力进行重点评价；
2. 　　②在麻醉镇静及唤醒状态下是否能够维持合适的自主呼吸、麻醉药物对自主呼吸的影响；
3. 　　③加强呼吸监测；
4. 　　④低氧血症和二氧化碳蓄积发生后及时进行辅助或控制呼吸，并针对原因进行处理。

　　3、高血压与心动过速：主要原因包括：

1. 　　①唤醒期间麻醉变浅、患者意识恢复、疼痛；
2. 　　②二氧化碳蓄积和缺氧；
3. 　　③颅内占位性病变患者，当颅内压升高时也可出现高血压。

　　治疗方法应采取：

1. 　　①麻醉唤醒期保持适宜的镇静水平；
2. 　　②保持适宜的镇痛水平；
3. 　　③保持呼吸道通畅；
4. 　　④在加强监测和针对原因处理的同时，可给予艾司洛尔、尼卡地平、压宁定而合适控制其血流动力学改变。

　　4、癫痫：对于术前即有癫痫发作症状的患者，应加强术前评估：

1. 　　①大多数抗癫痫药物为肝代谢酶促进剂，长时间应用后可使肝酶活性增加，因此应注意避免使用增强此类作用的麻醉药物；
2. 　　②麻醉前应多方位了解治疗癫痫所用的药物及治疗效果；
3. 　　③抗癫痫药应服用至术前一日晚；
4. 　　④术中采用冰盐水皮质局部冲洗，或应用小剂量丙泊酚。

　　5、恶心与呕吐：应采取头侧位使分泌物或反流物便于吸除，同时声门处于较高位避免误吸；术前预防性应用止吐药；术中一旦出现呕吐反应，应充分保护呼吸道畅通。

　　6、颅内压升高：术前应治疗脑水肿；麻醉中保持呼吸道通畅、通气充分、避免二氧化碳蓄积；麻醉前行腰椎蛛网膜下隙穿刺，术中打开颅骨骨瓣后缓慢释放脑脊液；予以高渗性利尿药和肾上腺皮质激素；患者术中采取头高位（15°～30°）。

　　7、低温与寒战：应根据体温监测及时采取保温和其他相应措施，维持正常体温可应用保温毯；适宜的室温、静脉液体加温。曲马多（50mg静脉滴注）对终止寒战和降低氧耗均合适。

　　8、术中麻醉唤醒后的心理障碍：可以通过以下措施加以预防：

1. 　　①术前充分沟通；
2. 　　②保持手术室环境舒适安静；
3. 　　③术中唤醒阶段应给予适当浓度的镇静药；
4. 　　④采用合适的镇痛方法避免唤醒期间手术切口或伤口疼痛刺激。

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