多年来，为探寻安全、可靠、有效且外观满意度高的手术通路，针对颅内、眶内及颞下窝病变的经眶入路术式不断演进。此类手术方案的设计需综合权衡多重关键因素，包括病灶与视神经的解剖毗邻关系、术中预计操作程度及所需手术操作空间，以及疾病类型本身。
图示：眶颅联合手术入路示意图。图中展示了外侧入路（红色标注）与全外侧入路（黄色标注）、颞下窝经眶下入路（绿色标注）、经结膜入路（蓝色标注）以及前内侧微眶切开入路（紫色标注）。
这是一例多年前曾行嗅神经母细胞瘤切除术的患者，术前轴位（A）与冠状位（B）T1加权钆增强MRI显示沿右侧蝶骨大翼新出现的均匀强化病灶。经右侧改良外侧眶切开眶-颅入路完整切除病灶后，术后轴位（C）与冠状位（D）T1加权钆增强MRI显示病灶已完全切除，患者神经功能完全恢复，无新增神经功能缺损。
图.改良外侧眶切开术案例分享
INC国际神外大咖手术入路创新
该案例所用手术入路正是William T.Couldwell教授提出了一种新型的、微创的、硬膜外的、经眶-颅外侧眶壁入路，用于处理海绵窦病变。该改良外侧眶切开术采用经典经眶切口，不切断眦韧带，打开眶外侧缘，直接抵达蝶骨大翼。此入路可显露翼点开颅术的主要工作通道区域，即侧裂池蝶骨段、视神经颈动脉池、前床突及海绵窦。手术采用此入路获取前海绵窦区病变的活检标本或切除小型病灶。该入路亦可用于治疗鞍旁区域发生的动脉瘤或小型脑肿瘤。
“我们在颅内处理的很多疾病显然都涉及到眼眶，而这正是我们的专长，我们能够处理好。”
“当眼眶上部和外侧产生疾病时，会采用眶外侧壁切开术或经颅经额入路。”
“病位于眼眶下部或内侧，则会采用内窥镜，可以采用经鼻或经筛入路。”
“采用经鼻内镜入路可以很好地达到切除这种肿瘤，可以切除上颌骨内侧壁，然后就有了一条很漂亮的通往肿瘤下部的走廊。”
改良外侧眶切开术手术步骤详述：
作外侧眦切开切口，并沿上眼睑作分叉状延伸以扩大显露范围。注意不应切断外侧眦韧带。显露约15mm的眶外侧缘，分别从眶缘外侧与内侧边界分离颞肌筋膜与眶骨膜。使用旋转钻或摆动锯在眶外侧缘作两处截骨：下切口位于颧骨体正上方，上切口位于颧额缝正下方。
图示：颅-眶与眶-颅联合入路示意图。图中展示了经额颞或翼点入路（红色标注）、眶颧入路（黄色标注）、眶上锁孔入路（绿色标注）、经眶锁孔入路（蓝色标注）及眶外侧壁入路（紫色标注）。
如需进一步显露，可磨除蝶骨大翼以暴露眶骨膜与颞叶硬脑膜。可去除眶上裂上壁骨质。随后，将颞叶硬脑膜从海绵窦外侧壁分离，显露海绵窦及中颅窝结构。可行硬膜外前床突切除术，以显露颈内动脉床突段、近远侧硬脑膜环及海绵窦前壁。手术结束时，使用低剖面钛板复位固定眶外侧缘。术后随访显示，经此入路可实现病灶的完整切除，且不引起新的神经功能缺损。
该入路的局限性与眶上锁孔入路相似，包括操作空间有限及可能影响美观。
颅-眶与眶-颅联合入路应用：神经外科医师的视野开拓之术
眶颅联合手术入路的实施需要神经外科医师与眼整形外科医师的密切协作，二者在疾病治疗中各自贡献独特且部分交叉的专业知识体系。前、中颅窝颅底肿瘤常可累及眼眶或眶尖区域。眼眶是由七块颅骨构成的锥形狭小腔隙，与颅内结构存在复杂的解剖关联。在颅眶联合入路（如眶颧入路、额眶开颅术）中，常需切除眶顶以优化对鞍旁区域的手术视野。在此区域进行手术的神经外科医师必须熟练掌握眼眶的解剖结构及该区域的手术入路。
眼眶手术的挑战性源于密集排列的重要神经血管结构在眶尖及视神经管处的汇聚。传统上，神经外科医师多采用额颞、眶上或眶外侧入路显露眼眶上壁及外侧壁，而眼科医师则通过颅外经眶入路处理眼眶病变。因此，神经外科医师对经眶入路的熟悉程度相对有限，眼整形外科医师对经颅眶入路的掌握亦不充分。此外，随着微创颅底手术的发展，为处理眶内-颅内沟通性病变，多种锁孔内镜经鼻入路及传统眶内入路的改良术式应运而生。
眶颅联合入路在若干常规眼科术式基础上进行革新，为神经外科医师开辟了抵达颅内腔隙的新手术通道。理解这些入路的历史演进、技术细节及手术局限性，有助于外科医师为患者选择最适宜的手术方案。
总体而言，手术入路可分为两类：利用眼眶通道抵达颅内腔隙的眶-颅入路，以及利用颅内通道抵达眶内腔隙的颅-眶入路。今天我们分享的是William T.Couldwell教授创新的手术入路——改良外侧眶切开术。
以上内容主要来自INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科学院前院长William T.Couldwell教授发表研究《Cranio-Orbital and Orbitocranial Approaches to Orbital and Intracranial Disease:Eye-Opening Approaches for Neurosurgeons》。
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