一名8岁的男孩，由于中脑导水管处的一个肿瘤压迫而出现严重的梗阻性脑积水，为了改善男孩的症状，施罗德教授决定为男孩进行经导水管支架置入术。术后，男孩的症状完全消失。9年随访期间，导水管支架的功能依旧完好。
这是我们往期曾提及过的一个案例，内镜下经导水管支架置入术成为梗阻性脑积水患儿的第二治疗选择，效果良好。在该研究中，施罗德教授还详细写了这一术式的具体手术操作技术，并讨论了患者结局和并发症。
手术技术与设备
在28例内镜下经导水管支架置入术中，有5例手术被纳入施罗德教授的研究中。
术前评估
术前磁共振图像评估对于评估室间孔的形态、导水管入口解剖、脑室内肿瘤的位置、大小和部位至关重要，这些因素影响着内镜技术选择。
患者体位
所有手术均在全身麻醉下进行。患者取仰卧位，头部轻度后仰并固定在Mayfield头架系统中。
手术入路
通过单个骨孔或两个独立的骨孔进行内镜下第三脑室造瘘术、肿瘤活检和经导水管支架置入术，主要取决于肿瘤位置、大小、室间孔宽度、导水管变形程度以及脑室扩大程度。在大多数情况下，骨孔位于冠状缝前3.0至5.0厘米，中线旁约2.0厘米处。只要可能，采用右侧入路。如果右侧室间孔狭窄或变形，或者中脑导水管周围肿瘤主要位于右侧，则选择左侧入路。从皮肤切口经侧脑室、室间孔、第三脑室底和导水管的入路轨迹需审慎计算。在考虑同时进行其他内镜手术的情况下，初始入路会进行相应调整，或钻取单独的骨孔。
手术设备
使用神经导航来规划进入点，以及用于导水管支架置入、肿瘤活检或肿瘤切除的轨迹。神经导航对于脑室较小的患者尤其有帮助。内镜能通过提供最佳工作空间的轨迹插入脑室。
手术操作
切开硬脑膜后，将带有管芯的操作鞘徒手引入侧脑室，并在达到最佳位置后用两个牵开器臂固定。拔出管芯，插入硬性杆状透镜诊断镜。探查侧脑室，将操作鞘送入第三脑室，探查第三脑室底和导水管入口。最后，当插入操作镜时，替换诊断镜。
如果指征明确，则进行内镜下第三脑室造瘘术，在斜坡后方、漏斗隐窝和乳头体之间的中线处穿孔。使用球囊导管和Decq钳等标准器械进行钝性穿孔，以实现精确且无创的穿孔。
如有需要再进行肿瘤活检，将内镜定位在病变前方。只要室间孔尺寸足够，所有考虑的手术均通过一个骨孔进行，该骨孔大约位于冠状缝前3.0至5.0厘米。精细轻柔的倾斜可同时进入两个目标：第三脑室底和肿瘤。
在完成肿瘤活检后，可将内镜向尾侧定位以进行经导水管支架置入术。如有必要，可使用2.5毫米可转向软性内镜额外探查导水管和第四脑室的形态，评估导水管通畅性，如果存在导水管内隔膜，则使用软性内镜进行机械性穿通。
将术前准备好的、带有多个近端和远端侧孔的导水管支架，通过内镜的工作通道逐步插入第四脑室。导管最终定位应在内镜引导下调整。支架长度根据术前磁共振图像计算。支架固定于骨孔储液囊，防止可能的支架移位。在解剖结构困难扭曲的情况下，考虑联合使用Gaab内镜和软性内镜的合并技术，同时利用两种内镜的优势并弥补其局限性。
在放置支架前，还可使用2.5毫米可转向软性内镜来扩大胶质增生性狭窄并探查第四脑室。额外插入可旋转360度的角度镜（30°、45°、70°），能够获得宽广的脑室内全景视野，在肿瘤活检和导水管支架置入前，探查并术中评估因肿瘤而变形的脑室内解剖结构和导水管入口形态。支架通过操作Gaab内镜的工作空间，采用"二合一技术"逐步经导水管置入第四脑室，以控制经导水管支架的插入。导水管支架通过工作通道逐步插入第四脑室。
患者术后结果
平均随访期为25.2个月（1-108个月）。在术后早期病程中，患者临床相关症状均得到改善，其中80%的患者影像学改善，脑室大小充分减小。无手术相关死亡率，也无永久性致残率。总并发症发生率为32.14%，其中1例无症状。未观察到支架移位或脱位，所有患者的经导水管支架功能均完好。
施罗德教授总结
中脑导水管周围区域（包括导水管、顶盖和松果体区）的肿瘤通常是造成梗阻性脑积水的原因。因此，重建脑嵴液循环和获取组织病理学以进行后续治疗在手术决策中至关重要。肿瘤的位置、肿瘤附着于周围脑室内结构的部位以及导水管受压的程度应仔细分析。肿瘤活检和导水管支架置入所考虑的方法和轨迹取决于上述几个因素。
患者选择是成功进行内镜下经导水管支架置入术和低并发症率手术结局的关键。我们认为，位于第三脑室远端部分和中脑导水管周围的肿瘤可以通过对侧的经脑室入路成功到达，从而直接观察肿瘤。通过同一通道，可以放置导水管支架。
深刻的解剖定位起着更重要的作用。在因肿瘤而变形的脑室内解剖结构、第三脑室远端部分和导水管入口狭窄的情况下，额外使用软性内镜非常有益，因为与标准硬性内镜相比，它可进行腔内应用且侵入性更小。所有这些条件都可能导致导水管支架置入位置不正确，或者可能因损伤重要的脑室内结构和导水管而造成危险。使用带有角度镜（30°、45°、70°）的Gaab内镜直接观察和评估导水管入口的形态，有助于在支架置入前确定其确切方向和位置。同样，通过旋转内镜并在必要时插入角度镜，可以获得足够的解剖方向，这对于精确放置支架至关重要。
在扭曲的解剖结构中，将支架放置在确切的中线位置可能很困难。在这些情况下，可以考虑通过室间孔的对侧"交叉"入路。这种方法可以在更直接、更中线的轨迹上对导水管入口进行可视化。
必须仔细评估对侧入路是否可行，因为对侧脑室的通路可能有限。我们认为，当通过同侧入路无法获得足够的导水管入口可视化时，应考虑对侧入路。
神经导航可用于规划轨迹。神经导航特别有助于脑室较小的患者，对于脑室严重扩张的患者，可以考虑徒手插入。在大多数病例中，骨孔位于冠状缝前约3-5厘米，中线旁2-3厘米处。如果计划同步进行多种手术，例如内镜下第三脑室造口术、肿瘤活检和经导水管支架置入术，则骨孔位置可能需要调整。骨孔的精确定位应通过计算理想轨迹来确定，该轨迹应允许内镜以直线路径通过室间孔到达导水管入口。通过单个骨孔还是两个独立骨孔进行这些内镜手术取决于肿瘤相对于中间的位置以及肿瘤大小。在这些情况下，骨孔的确切位置由内镜下第三脑室造瘘术、肿瘤活检和经导水管支架置入术的交点决定，
肿瘤阻塞导水管或变形是一种严重情况，只有在解剖标志明确识别的情况下才应进行内镜下支架置入术。如有任何疑问，应考虑脑室腹腔分流术或内镜下第三脑室造瘘术。将骨孔置于冠状缝前约5厘米处，并规划通过室间孔到导水管入口的直线轨迹，可能会对顶盖造成损伤，在支架置入前进行导水管成形术以轻微扩张导水管入口可能是一个选择。
联合应用软性内镜提供了一些额外优势。主要原因是其在解剖探查导水管和第四脑室方面的优越性。软性内镜通过操作内镜的工作空间置入。使用组合内镜技术进行脑室内探查、定位和辅助是有效且可行的。它有助于通过利用每种内镜的固有优势，同时平衡和克服每种内镜可视化技术的局限性，来优化手术效果。
术中并发症并非总能避免。在我们的系列中，我们遇到了轻微的穹窿挫伤，但无术后临床表现（1例）。所有呈现的病例均成功置入了经导水管支架。未观察到与技术相关的致残率。
沪公网安备 31010902002902号
