经鼻内镜如何顺利进入颅颈交界区？

　　经口入路及其各种变异已成为CCJ腹侧入路的标准途径。这个手术需要长时间收回舌头，解剖软腭，在软腭水平以下的口咽切开，导致并发症，包括舌头肿胀，肠内管喂养或胃造口造成的气管造口，软腭以下切口引起的伤口愈合并发症和腭咽闭合不全（鼻音过多和鼻返流）。2002年，Alfieri等人发表的一篇解剖学研究表明，经鼻内窥镜途径可以充分暴露CCJ。这项解剖学工作为许多解剖学和临床研究提供了开始信号，以发展内窥镜鼻内入路（EEA）。本研究的目的是确定自一开始描述以来EEA到CCJ的演变，以多方位总结手术技术、评估入路可行性和局限性的解剖和放射学标志、各种适应症、入路对CCJ稳定性的生物力学影响，较后演示一步一步的解剖学研究。

　　INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团（WANG）成员、国际神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会成员、法国巴黎Lariboisiere医院神经外科主席Sebastien Froelich教授在其《The endoscopic endonasal approach to cranio-cervical junction: the complete panel》论文中描述了经鼻内镜如何顺利进入颅颈交界区。

　　Alfieri等人（2002）在2002年通过对16个头部标本的解剖学研究一次描述了经鼻内窥镜颅颈交界处入路。通过鼻内窥镜下入路，他们能够在不切除鼻甲或鼻中隔后部的情况下，暴露从下斜坡到C2体的整个CCJ，这项研究为利用EEA到CCJ的大量临床和解剖学研究提供了开始信号。2005年，Kassam等人一次对一名73岁的女性进行了全内镜下齿状突切除术，该女性有类风湿性关节炎病史，患有颅颈交界区腹侧压迫。Kassam在前颅底扩大的内镜下入路中确定了他新描述的入路。单侧切除中鼻甲，广泛的蝶骨切除术和切除1厘米的后鼻中隔可以增加他的手术暴露。一年后的2006年，卡萨姆用扩张后的脑电地形图夹闭了一个较大的椎动脉瘤。

　　2007年，意大利那不勒斯费德里科大学神经外科系发表了两项解剖学研究，证明了EEA对腹侧CCJ和上颈脊髓减压的可行性。一个是由Messina等人（2007）完成的，他描述了EEA在不切除鼻甲甚至不切除鼻中隔后三分之一的情况下切除齿状突的可能性。二项研究是由Cavallo等人（2007年）完成的，他们使用与打开蝶窦相关的扩大入路暴露了整个斜坡和CCJ。Nayak等人于2007年发表了一个回顾性患者系列。9名患者接受了鼻内窥镜下齿状突切除术。从那时起，许多研究已经描述了成人和儿童患者的方法；他们之间的病人系列，病例报告和解剖学研究不同。从技术上讲，为了进入局限于CCJ区域的中线病变，许多作者接受使用双鼻孔入路，不进行鼻甲切除或蝶骨切除，但切除鼻中隔后部1-2cm，以扩大后鼻孔，并促进双鼻孔器械的应用。切除蝶窦前底是扩大工作空间的另一种选择。然而，使用单鼻孔或双鼻孔技术和/或扩大手术通道与病变侵犯、外科医生的经验和/或偏好密切相关。

　　手术步骤：在鼻孔内插入0°内窥镜。中鼻甲的游离端通向后鼻孔的上外侧。（图1A）；取下1-2cm后鼻中隔，以便将内窥镜置于中线。咽鼓管开口上缘之间的线穿过大孔腹缘。（图1b）；可以使用鼻咽部钝性切口。我们展示了一个粘膜肌瓣，它将被推入口腔（图1C）。骨暴露：切除寰枕前膜（AAOM）（图2A）；切除C1前弓；可见齿状突和韧带（图2B）。齿状突被挖空，然后移除（图2C）；十字韧带通过移除顶端韧带和切断鼻翼韧带而充分暴露（图3A）；如果需要，硬膜外暴露可以通过移除十字韧带来完成（图3B）；打开硬脑膜进行硬膜内损伤（图3C）。

图1：(A)在新鲜头部标本的左鼻孔引入0°内窥镜，中鼻甲的自由端通向上侧壁；(B)去除后鼻中隔1- 2cm，将内窥镜置于中线。(C)做黏膜肌瓣，推入口腔VSJ=蝶-呕吐交界处

图2：（A） 切除AAOM后的骨暴露：PhT=斜坡的咽结节；FM=大孔；OdT=齿状突；C1=C1的前弓；（B）防腐标本：切除C1的前弓apL=顶端韧带；OD=齿状突；（C）挖空并切除齿状突；部分钻取斜坡以便打井显示顶端韧带（ApL）；C1上关节突也在每侧部分钻孔，以显示鼻翼韧带（ALL）TL=交叉韧带的横向部分

图3：（A） 切除顶端韧带；切除鼻翼韧带。C2椎体和部分钻孔CxL=交叉韧带；Occ=枕髁；（B）去除交叉韧带TcM=覆膜；（C）硬膜内视图（通过经口途径在硬膜上应用缝线进行演示C1Nv=C1腹神经根；DnL=齿状韧带；ASA=脊髓前动脉；VA=椎动脉；PICA=小脑后下动脉；AICA=小脑前下动脉；BA=基底动脉

　　EEA成为腹侧CCJ的优选方法。与经口入路相比，它的侵入性明显更小，潜在的副作用也更少。对劣势的准确评估现在可能是可行的。然而，我们仍然需要一个标准的方法来评估其局限性。这种方法还需要进一步研究，以应用于更多的适应症，是融合。

　　Sebastien Froelich教授是神经外科领域大有名气的青年才俊、国际神经内镜开拓者，曾被誉为“颅底手术教授”，目前是法国Lariboisiere大学医学院神经外科主席，更是年纪轻轻就当任了国际神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席。他较为擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除，针对垂体瘤、脊索瘤、复杂脑膜瘤等采取神经内镜手术，他也是神经内镜“筷子手法”的发明人。