弥漫性胶质瘤能活多久？生存期从1年到10年以上，影响预后的关键因素有哪些？

　　弥漫性胶质瘤你知道多少？

　　引言

　　对于胶质瘤患者而言，“弥漫性”是一个令人绝望的词，它往往和无法手术、生存期极短相关联，“弥漫性的胶质瘤，手术也不能切完，那有什么意义呢？弥漫性胶质瘤到底能活多久？”即使是弥漫性胶质瘤，也有多个类型，预后差异巨大。

　　弥漫性胶质瘤是成人最常见的原发性脑实质肿瘤，手术切除被推荐为新诊断疾病的初始治疗。手术既是为了神经病理学诊断，也可延长生存期。尽管最大范围切除是手术的目标，但在选择适当患者时，权衡肿瘤学获益与临床恶化风险至关重要，因为诱发神经功能缺损可能会抵消更广泛切除的获益。

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　　IDH野生型胶质母细胞瘤，CNS WHO 4级

　　胶质母细胞瘤是非常常见的胶质瘤，在弥漫性胶质瘤中发病率约为60%，中位总生存期较差，为12–17个月。尽管现行WHO 2021分类将胶质母细胞瘤的诊断限制在异柠檬酸脱氢酶（IDH）野生型肿瘤，但仅有5–10%具有胶质母细胞瘤样组织学的肿瘤存在IDH突变。因此，2021年前组织学定义的胶质母细胞瘤队列的中位结局可合理地外推至IDH野生型胶质母细胞瘤队列。

　　关于需要切除多少比例肿瘤才能获得生存获益，较早的研究报告约70–90%的强化灶缩小或约5 cm³残留强化灶具有预后意义。重要的是，临床特征明确的回顾性队列表明残留强化程度与死亡风险之间存在指数关系：Molinaro等评估了1997年至2017年间加州大学治疗的761例胶质母细胞瘤，发现相对死亡率（针对75–80%切除进行了标准化）在切除范围超过80%时显著降低，而在切除范围低于40%时则大幅增加。

　　一项包含41,117例胶质母细胞瘤的荟萃分析支持更广泛切除在改善生存方面优于次全切除的观点，其中仅行活检的患者预后最差。

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　　IDH突变型星形细胞瘤，CNS WHO 2–3级

　　IDH突变型星形细胞瘤约占弥漫性胶质瘤的15–20%。这些肿瘤表现出比胶质母细胞瘤更长期的病程（2–3级肿瘤的中位总生存期7–11年）。在分子定义的IDH突变型星形细胞瘤中，区分WHO 2级与3级是否具有预后相关性尚存争议，但无强化表现的2级肿瘤结局更好。

　　关于早期切除与结局关联的大部分概念基于2级星形细胞瘤：Jakola及其同事报告了61例IDH突变型星形细胞瘤患者，这些患者就诊于两家挪威神经肿瘤中心之一，当时对于采取何种策略存在不确定性，A区倾向于仅活检，B区倾向于在新诊断时采取切除策略。A区中位总生存期为5.6年，因在B区就诊而接受开颅切除的患者生存期为10.2年。研究发现每残留1 cm³估计死亡HR（风险比）增加1.01。相关研究还发现，术后肿瘤体积大于4.6 cm³与9.0年的较差生存期相关，而较小肿瘤残余的生存期更佳。较小肿瘤残余队列的中位总生存期在接受化疗的肿瘤中为19.9年。随着切除范围的扩大，总生存期和无进展生存期的HR均降低。

　　一名女性患者由于左腿麻木及幻听症状检查发现岛叶占位。随后行肿瘤切除手术，术后病理结果显示：右侧颞叶弥漫性胶质瘤（星形细胞瘤WHOⅡ级）。常规随访CT检查显示肿瘤增大，频繁出现癫痫症状，核磁影像显示肿瘤进展或复发。对此INC巴特朗菲教授认为由于肿瘤已经涉及岛叶、颞叶、额叶，体积巨大，已经压迫到正常脑组织，最大程度切除肿瘤可以为患者减压，减轻症状。其次第一次术后病理为二级，需要手术明确目前肿瘤是否恶化。对于他们关心的除了手术的其他方案外，对于胶质瘤的治疗，标准就是最大程度手术切除后再进行后续辅助放化疗治疗。

　　对于IDH突变型星形细胞瘤3级，Beiko及其同事在一项回顾性研究中报告，对113例IDH突变型星形细胞瘤（其中86例肿瘤[76.1%]为3级组织学，27例肿瘤[23.9%]为4级组织学）的强化病变进行切除可转化为良好结局。

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　　IDH突变型星形细胞瘤，CNS WHO 4级

　　相关研究发现强化肿瘤和非强化肿瘤的缩小均与生存改善相关。

　　在WHO 2021分类之前定义胶质母细胞瘤的具有恶性组织学特征（在2021年前定义胶质母细胞瘤）的队列中，仅有小部分患者有IDH突变，且现在检测到纯合性CDKN2A/B缺失允许在缺乏4级组织学特征时诊断IDH突变型星形细胞瘤4级。此外，Beiko的回顾性试验（纳入27例IDH突变且组织学4级的个体）等组织学指定IDH突变型星形细胞瘤4级为胶质母细胞瘤的研究仅关注强化灶。在此，更广泛的切除似乎与良好结局相关。

　　IDH突变型星形细胞瘤4级患者的中位总生存期为2–5年。

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　　IDH突变且1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤，CNS WHO 2–3级

　　与星形细胞肿瘤相比，1p/19q共缺失且IDH突变的少突胶质细胞瘤以长期自然病史为特征，2级肿瘤的中位总生存期超过15年，3级肿瘤超过10年。

　　Hervey-Jumper及其同事的研究纳入190例2级少突胶质细胞瘤，中位随访时间长达11.7年，结果显示残留非强化肿瘤大于4.6 cm³与19.9年的生存期相关，而较小残余的生存期更佳。

　　相应地，更广泛切除在WHO 3级少突胶质细胞瘤中的益处在大型研究中可见。

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　　与手术获益相互作用的临床预后因素

　　手术技术

　　脑瘤能切除多少，一大决定性因素即是主刀医生的技术水平以及手术团队的配合能力。位置复杂难于全切时，为了避免了徘徊犹豫期间进行的一些不必要的治疗措施，甚至是不可逆转的手术，最终可以增加更多的生存机会。对于复杂位置的脑肿瘤患者来说，手术切除难度较大，风险较高，这需要成熟的手术团队明确好安全的手术技术、手术入路等。同时，为保障术中不造成相关的神经功能损伤，具体仍要根据肿瘤的生长方向和大小对以上入路而做适当修改。

　　患者年龄

　　年龄作为连续变量是IDH野生型肿瘤（以及较小程度上IDH突变伴或不伴1p/19q共缺失肿瘤）的独立预后标志物。随着年龄增长，总体预后有限且身体原因，阻止了患者接受进一步的非手术治疗，尤其是70岁以上患者。其他可能对结局产生不利影响的因包括术前Karnofsky体能状态评分、功能性肿瘤定位、种族和社会经济背景。

　　术后积极辅助治疗的意义

　　如何最大限度地降低肿瘤术后复发的可能性，是很多胶质瘤患者都会考虑的问题，尤其对于术后是否需要放化疗。术后治疗方法包括放疗和化疗都是有一定的副作用的。对于高级别的胶质瘤，术后大多需要进行放化疗，这是因为对绝大多数患者来说放化疗的生存收益明显超过副作用的损失。但是对于低级别，主要是二级和部分低危三级的来说，要不要放化疗，选放疗还是选化疗，是否需要同步放化疗，这个需要结合具体病情、医生经验和患者的治疗诉求和预期综合评估，如放疗可能有导致放射性神经损伤、认知障碍的风险，治疗的副作用风险和预期的生存获益，需要良好的平衡。

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　　总结

　　“弥漫性”胶质瘤是否可以手术、是否治疗效果好，要结合具体病理类型、发病位置、患者症状和手术医生经验，综合评估。当然现实是很多弥漫性胶质瘤无法获得手术的机会，那么合适的放化疗以及各种靶向治疗就显得格外重要。虽然奇迹不常在，但我想至少我们还有希望！