脊索瘤这个名字，多数人第一次听到时，反应是：没见过。发病率确实低，每百万人里每年大约1例，占全部原发性骨肿瘤的1%到4%，占颅底肿瘤不到0.1%。低到很多医生职业生涯可能也没碰过几例。但它不是没有规律的肿瘤，它的发生位置和胚胎发育有一条隐秘的线索。
这条线索叫脊索。胚胎早期，脊柱轴的发育过程中存在一种叫脊索的组织结构，随着发育推进，脊索逐渐退化消失，但总有残留。残留的脊索组织在某些条件下发生肿瘤性转化，就成了脊索瘤。也因为这一胚胎起源，脊索瘤几乎只沿着脊柱轴分布：骶骨占50%到60%，斜坡占30%到35%，颈椎大约10%。不在这些位置的诊断，首先要怀疑是不是别的病。
生长缓慢，局部侵袭，这是脊索瘤的基本性格。它不急着长大，但也不打算停止。长在骶尾区的，转移概率更高一些，肺、肝、骨骼是常见的远处转移靶器官，乳房偶见，罕见。转移一旦出现，管理难度和预后都明显变差。但没有转移的脊索瘤，也并不意味着轻松。
关于预后这件事
大的肿瘤，位置深的肿瘤，手术难以做到完全切除，复发风险随之升高。手术切除不彻底，组织学分级偏高，诊断时年龄偏大，从出现症状到确诊之间拖得太久，多次复发，这些因素都在拖预后。还有化疗反应差这个老问题，脊索瘤对传统化疗几乎不敏感，加上一些预后相关的遗传标志物仍在研究中，目前没有成熟的预判工具。
三种亚型怎么分？
关于病理分型，2020年WHO分类认可三种亚型。经典型最常见，低倍镜下看得到浸润性分叶状外观，小叶间有纤维带分隔，肿瘤细胞胞浆浅染，排列成片状或索状，分布于黏液样基质中。囊泡细胞是经典型的标志，胞浆从透明到嗜酸性不等。软骨样脊索瘤是经典型的一个亚型，基质区域类似透明软骨，主要出现在颅底。
去分化脊索瘤是双相性肿瘤，一边是经典型成分，一边是高级别肉瘤成分，常见于放疗后或复发病例。低分化脊索瘤（PDC）是新增类别，没有黏液样基质，没有囊泡细胞，在儿童和年轻成人中更多见，临床结局通常更差。PDC还有一个特征：广谱细胞角蛋白和brachyury阳性，同时伴有SMARCB1/INI1缺失，偶有S100蛋白表达。
brachyury这个标志物值得单独说。它是T-box转录因子，在胎儿脊索和脊索瘤中都表现为核表达，敏感性和特异性都很高。脊索瘤和软骨肉瘤在影像、临床表现和病理特征上有大量重叠，brachyury是目前区分两者最重要的工具。但有个陷阱：去分化脊索瘤的肉瘤样成分中，这些标志物可能全部不表达，诊断时需要格外注意。
影像怎么看？
影像上，脊索瘤表现为硬膜外中线病变，骨质破坏明显。CT显示溶骨性改变，偶尔边缘硬化，瘤内散在或斑点状钙化，这些钙化是正常骨质的死骨，不是营养不良性钙化。MRI的T1序列通常低信号，偶尔因瘤内出血或黏液池形成出现小范围高信号。T2序列高信号，反映了脊索瘤独特的组织学构成。对比增强后增强程度不一，取决于肿瘤内部的血管性、细胞成分和黏液基质比例，有一个发现：增强越明显，预后越差。
CT和MRI各有分工。CT看骨受累和骨质破坏，提供空间定位。MRI看软组织，脑干、颅神经、血管的关系，区分硬膜内扩展和硬膜外扩展，揭示肿瘤生长模式。肿瘤和脑脊液分界不确定时，加做CISS序列。
CT:斜坡脊索瘤导致骨质破坏
MRI：斜坡脊索瘤
如何治疗？
治疗方面，手术切除是基石，位置复杂是最大障碍。当前标准方案是多学科方法：尽可能全切，术后辅助放疗。化疗对经典型脊索瘤效果很差，靶向治疗只有一小部分患者能获益。
手术入路的选择取决于肿瘤位置、扩展范围和术者经验。内镜经鼻入路处理斜坡中线病变有明显优势，视野宽，放大效果好，直接到达后颅窝中线结构，不用牵拉脑组织，不用大范围切除颅底骨质。但打开斜坡硬膜后脑脊液漏风险升高，斜坡开放策略必须个体化。斜坡分上中下三部分，上斜坡和中斜坡的病变适合内镜经鼻切除，下斜坡病变常向侧方和后部扩展，切除复杂性增加，可能需要联合经颅入路。
向侧方扩展的脊索瘤也能通过扩展经鼻入路处理，但颈内动脉和颅神经损伤风险升高。肿瘤延伸到舌下神经管、颈静脉孔、枕骨髁和C1侧块区域，经鼻通道虽然不是绝对禁区，但神经血管结构损伤风险显著增加。切除枕骨髁或C1侧块后出现颅颈不稳定的，需要后入路做颅颈融合。肿瘤围绕颈内动脉或椎动脉侧方扩展的，通常建议经颅和内镜经鼻联合。肿瘤延伸到C2椎体或更低，可能需要联合经口入路。
术前准备中，鼻中隔瓣（NSF）是所有脊索瘤经鼻手术的必选项，不管鼻腔解剖和肿瘤范围如何。原因很简单：可能造成硬膜缺损，可能暴露颈内动脉，一旦暴露没有覆盖，动脉炎症、侵蚀甚至破裂的风险就摆在那里。NSF大小根据肿瘤范围裁剪，既往做过经鼻手术无法获取NSF的，考虑下鼻甲瓣或骨膜瓣。既往开颅手术不影响NSF使用，但瘢痕组织会增加肿瘤剥离和识别神经血管的难度。有放疗史的患者，术中动脉破裂风险更高，可用带血管组织有限，愈合受阻，脑脊液漏风险也更高。
术前MRI评估要关注肿瘤大小、范围、脑干和神经血管结构受侵犯情况。硬膜浸润意味着脑脊液漏风险升高。鼻腔CT要检查骨质破坏、鼻甲形态、鼻中隔偏曲和骨刺、颈内动脉上方骨缺损、Onodi气房、蝶窦和筛窦气化情况、肿瘤扩展范围。CT血管造影精确评估颈内动脉各段、椎动脉、基底动脉、后交通动脉与肿瘤的空间关系。术中神经监测重点盯外展神经和动眼神经，脑干受侵犯的加做SSEP和MEP。
手术分几个阶段。鼻腔阶段先做双鼻孔内镜检查，识别后鼻孔、鼻甲和蝶窦开口，外移下鼻甲和中鼻甲，保护鼻中隔瓣的神经血管蒂。瓣膜取下后暂存鼻咽部或上颌窦，切除后部骨性鼻中隔，对侧做反向黏膜瓣覆盖供区。蝶窦阶段去除蝶窦前壁，清除黏膜，磨平骨性间隔，为鼻中隔瓣创造贴合的床。蝶窦气化好时，视神经管、颈动脉隆起、斜坡等标志容易识别；气化差时靠神经导航。颅底剥离从一侧颈内动脉到另一侧，用蛋壳技术磨除骨质，金刚石磨钻持续灌洗，减少热损伤。斜坡切除用高速磨钻和Kerrison咬骨钳，遇到斜坡静脉丛大量出血用FloSeal止血。
肿瘤切除阶段，先清除所有受侵犯骨质，硬膜受侵犯的追踪切除。硬膜内肿瘤沿中线切开硬膜进入。全程监测外展神经。肿瘤通常灰绿色，质地柔软如酱，吸引器、刮匙、钳子就能切除。识别出与正常脑组织的界面后，如果脑干软脑膜平面未被侵犯，争取全切。没有明确分界时保留肿瘤，这在复发病例中最常见。上斜坡或向鞍背上方延伸的，需切除后床突和鞍背。0度内镜做主体切除，30度或45度内镜处理侧方和头尾侧。微血管多普勒探头确认颈内动脉位置。
关闭阶段关键是止血和颅底重建。自体组织优先：脂肪填塞斜坡缺损，鼻中隔瓣覆盖，瓣膜各方向比缺损大5到8毫米以应对后期收缩，骨膜面精确覆盖暴露的颅底，纤维蛋白胶封边，Surgicel可吸收氧化纤维素止血棉和明胶海绵保护，鼻填塞5天。腰大池引流在颅底重建前开放，持续引流5天，分流脑脊液降低颅内压。
手术风险有哪些？
并发症分术中和术后。术中以外展神经损伤最常见，动眼神经和滑车神经也可能受累。血管损伤是最严重的风险，颈内动脉、基底动脉、椎动脉与肿瘤粘连时需要格外小心，穿支动脉破裂可能导致昏迷甚至死亡。术后最关注的是脑脊液漏，报告发生率5.4%到30%，放疗后复发病例和无法获取NSF的患者风险更高。其他并发症包括脑膜炎、颈内动脉假性动脉瘤、脑积水、脑桥出血、垂体功能减退和尿崩症，后两者主要出现在垂体受累的病例中，常为放射治疗的后果。
术后辅助治疗是什么？
辅助放疗对提高术后局部控制率至关重要。脊索瘤全球共识小组明确推荐术后辅助放疗。放疗前需要对神经系统状态、视野、听觉和垂体功能做全面评估。质子和碳离子束治疗优于传统光子放疗，因为粒子束的物理特性允许精确靶向，降低对邻近重要结构的辐射损伤。质子治疗目前仍是颅底脊索瘤放疗的金标准。碳离子在缓慢生长肿瘤中的生物学效应有理论优势，Uhl等人报告碳离子治疗的3年、5年、10年局部控制率分别为82%、72%和54%，总生存率分别为95%、85%和75%。
INC福洛里希教授及相关研究人员，对于106例颅底脊索瘤患者接受光子和质子联合照射治疗的患者进行了研究。中位随访61个月，2年、4年和5年的肿瘤控制率分别为88.6%、78.3%和75.1%。肿瘤体积>25 mL(p=0.034,HR=2.22;95%CI 1.06-4.62)是肿瘤控制率的独立不良预后因素。2年、4年和5年的总生存率分别为99%、90.2%和88.3%。7例患者出现3-5级晚期毒性，93%的患者5年无高级别毒性。结论提示颅底脊索瘤肿瘤控制率与术后残余肿瘤体积有关。
切除多少决定结局？
关于手术预后，肿瘤切除范围与位置、扩展范围以及对关键结构的粘连程度直接相关。颅底脊索瘤5年无复发生存率47%到76%，10年42%到71%。全切除（GTR）加术后放疗，是影响生存和复发最关键的因素。文献报告的GTR率从30%到超过66.7%不等，差异来自肿瘤特征不同。下斜坡区域GTR尤其困难，颅颈交界处解剖复杂。复发性脊索瘤中GTR成功率最低报告仅9.1%。
以上内容来自于INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）等发表研究《Endoscopic Endonasal Resection of Clival Chordomas》。
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