国际新技术激光间质热疗(LITT)治疗儿童神经胶质瘤案例一则

　　MRI引导的激光间质热疗（LITT）是一种创新的微创疗法，用于治疗脑肿瘤，癫痫病和其他脑部病变。这种治疗涉及计算机辅助将激光探针放置到大脑中并进行热疗。在治疗期间，患者需要进行MRI检查以监测热传导的余量。LITT允许对脑深部病变进行微创治疗。大多数患者无需全身麻醉即可接受治疗，并在治疗后二天出院。

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　　手术程序

　　全部的MRgLITT程序均使用Visualase热激光系统（Medtronic）进行。根据术前MRI计划激光轨迹（必要时可进行对比和不对比，扩散张量成像和功能性MRI），并在手术当天使用导航图像引导手术工作站（Stryker）或iPlan治疗计划软件重新检查激光轨迹（ BrainLAB）。

　　基于患者的年龄，肿瘤的大小和位置（幕上与幕下）以及肿瘤与容忍度较低的雄辩区域的接近，选择基于框架（Leksell框架[Elekta AB]）还是无框架（VarioGuide [BrainLAB]）立体定位技术（优选基于帧的立体定向）。

　　全身麻醉后进行全部手术。我们的方案包括在手术开始时静脉注射地塞米松（0.5 mg / kg）和在皮肤切口后半小时内预防性使用抗生素。头皮进入区的准备工作以无菌方式进行，同时避免剪发。为了避免在钻孔过程中拉扯头发，将头发从手术部位分开并编成辫子。

　　无框立体定向

　　无框架立体定向方法主要用于幕下或浅上幕上肿瘤。每位患者俯卧，头顶固定；VarioGuide瞄准设备和MRI导航系统已共同注册。注意在VarioGuide和头皮之间留出足够的距离，以允许插入Visualase颅骨螺钉。

　　技术

　　在颅骨上小心地插入一个导向钻孔，以在骨骼中创建单个轨迹；这是避免轨迹误差的重要的因素。使用针头活检试剂盒获取肿瘤样品，同时注意不要引起明显的肿瘤内出血，这可能会影响组织的消融特性。将颅骨螺钉拧紧并用探针固定在骨头上，穿过Leksell框架或VarioGuide以保持相同的轨迹。接下来，将冷却导管和激光探头通过螺栓插入计算出的目标位置；深度用颅骨螺栓顶部和激光插入部位的无菌胶带标记。

　　如我们先前所述，全部MRgLITT程序均使用Visualase热激光系统执行。热消融计划是通过在所需的较大消融区域中定位1个交叉的高温较限和3个交叉的低温较限来屏蔽与正常大脑的界面而设计的。术前使用弥散张量图像来避免损伤生命线。施加使用25％激光功率的测试剂量，以验证施加器的位置以及图像和激光软件的正确同步。随后，施加治疗剂量。当热图显示完全消融（避免估计周围结构的三维加热）时，由神经外科医生停止治疗，或者在达到任何温度较限时，由软件停止治疗。如果需要，可通过重复二次局部剂量以扩展消融区域或将冷却导管内的激光纤维拉动5 mm来创建其他热消融区域。保存初始和叠加的热消融区，以构成较终的总消融区。

　　术后获得FLAIR和T1加权对比增强MR图像。之后，将患者转移到康复室以移除框架（在基于框架的立体定向的情况下），冷却导管，激光探头和锚固件。切口缝合。

　　手术案例

　　一名17岁女孩出现头痛和钙化的中脑丘脑毛细血管星形细胞瘤。这是我们系列中一次使用MRgLITT的情况，涉及较长的随访时间。另外，迄今为止，这是用LITT治疗的囊性毛细胞星形细胞瘤的病例。图A显示了患者呈现的T1加权对比增强MR图像。首先对她进行了内镜三脑室造口术，囊肿开窗术和活检（图B），然后进行MRgLITT（图C）治疗。消融当天进行的术后MRI证实了Hawasli等所描述的预期变化，该变化由治疗区边缘的扩散限制环组成（图D）是新的造影剂环，肿瘤周围水肿，并且在这种情况下，病灶尺寸意外增加（图E）。2周后，腹膜和囊肿水肿减少，新的增强边缘随时间减少（图F）。在36个月的较后一次随访中，该无症状患者未复发。

　　 A：初始MR图像显示左丘脑/丘脑毛细胞星形细胞瘤，其囊性成分为29×23×23 mm，相关的异质固体成分为17×17×15 mm。肿瘤引起阻塞性脑积水。较初对患者进行了内窥镜三脑室造口术，囊肿开窗术和活检。B：较初的内窥镜干预后六个月，经消融T1加权MRI并进行Gd增强，显示左丘脑/丘脑的固体成分为20×18 mm。C： LITT热图和不可逆损伤估计的术中图像。D：消融当天的MR图像显示消融肿瘤边缘处的扩散限制环。E：消融后T1加权对比增强MR图像显示消融区域增强，肿瘤周围水肿和有趣的囊肿增大。F：在2周和1、3、16和36个月时进行对比的随访T1加权MR图像。消融后6个月，患者再次进行内镜下囊肿开窗术。

　　INC旗下国际神经外科顾问团（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由国际各发达国家神经外科宗师联合组成的教授集团。其中的专家成员James T. Rutka教授是小儿神经外科国际专家，他擅长利用LITT技术治疗小儿脑瘤和癫痫，对此拥有多年的成熟经验。国内患者可拨打400-029-0925咨询INC国际专家远程视频咨询，以明确激光间质热疗的候选人和出国治疗事宜。

　　参考文献：

　　DOI： https://doi.org/10.3171/2015.11.PEDS15242