巨细胞星形细胞瘤能治好吗？

　　室管膜下巨细胞星形细胞瘤是一种少见的肿瘤，发生在侧脑室壁和蒙罗孔，很少发生在三脑室。它是在结节性硬化综合征(包括室管膜下结节、皮质结节、视网膜星形细胞瘤和室管膜下巨细胞星形细胞瘤)中发现的颅内病变之一，但文献中也报告了没有这种病变的病例。1908年，Vogt一次将其描述为典型的结节性硬化症三联体的一部分。在2012年华盛顿共识会议上，受邀专家小组决定记录室管膜下巨细胞星形细胞瘤的定义，即在任何方向上尺寸超过1厘米的尾丘脑沟病变，或在任何位置的室管膜下病变，无论其尺寸如何，在连续成像中显示连续生长。大多数室管膜下巨细胞星形细胞瘤在对比剂给药后显示出强烈的增强；然而，一个生长的室管膜下病变，即使没有增强，也应被认为是室管膜下巨细胞星形细胞瘤。

　　10岁女孩，有10个月的惊厥史，没有颅内高压的迹象。计算机断层扫描显示她的侧脑室周围有一个体大的肿块，其衰减程度与皮质灰质相似(图1a)，注射造影剂后，肿块明显增强(图1b)。手术完成并完全切除肿瘤。临时检查显示为良性神经节胶质瘤。在10 %中性缓冲福尔马林固定、石蜡包埋并用苏木精、曙红和番红染色后，组织学发现肿瘤由原纤维化的梭形细胞和球状大细胞组成，具有丰富的嗜酸性细胞质、体积大的偏心核和大的核仁，产生神经节细胞的一个方面；有丝分裂、坏死和微血管增生未被评级(图2a和2b)。观察到钙化和血管周围淋巴细胞。在免疫组织化学研究中，梭形细胞对胶质纤维酸性蛋白呈阳性(GFAP)(图2c)和S-100蛋白(图3a)。梭形细胞和大细胞的神经丝和突触素均为阴性(图3b)，并且KI67未检测到(图3c)。一项包括皮肤病学评估、视网膜检查和身体成像的检查显示没有结节性硬化症的红斑。术后身体恢复如常。

图1：计算机断层扫描显示侧脑室周围有一个体大的肿块，其衰减与皮质灰质的衰减相似(a)，注射造影剂后，肿块明显增强(b)

图2：由梭形细胞和球状大细胞组成的肿瘤，产生神经节细胞的一个方面: (a)苏木精-伊红-safran × 100，(b)苏木精-伊红-safran × 20，(c)免疫染色:胶质纤维酸性蛋白阳性

图3:由梭形细胞和球状大细胞组成的肿瘤，产生神经节细胞的一个方面: (a)免疫染色:PS100阳性(b)免疫染色:突触素阴性，(c)免疫染色:KI67 0 %

　　案例讨论

　　室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGA)是一种缓慢生长的肿瘤，其组织起源未知，主要发生在邻近门罗孔的脑室周围区域，导致颅内压升高、癫痫发作和局灶性神经体征。结节性硬化症(TSC)中SEGAs的发病率从5 %到14 %不等，也可以在产前或出生时检测到，尽管它们更有可能发生在儿童或青少年时期，如果以前没有出现过，20岁后发生SEGAs是不寻常的。在2012年华盛顿共识会议上，受邀专家小组决定记录SEGAs的定义，即在任何位置上尺寸超过1厘米的尾状核丘脑沟病变或在任何位置的室管膜下病变，无论其尺寸如何，在连续成像中显示连续生长。在对比剂给药后，大多数色甘酸将显示出强烈的增强作用；然而，即使在没有增强的情况下，生长的室管膜下病变也应被认为是SEGA病。虽然组织学证实的SEGA病被认为是甲状腺癌的病理特征，但有报道称该肿瘤患者没有结节性硬化症的其他特征。这是一种常染色体显性遗传性昏睡病，60 %的病例是由于两个肿瘤控制基因(TSC1和TSC2)的自发突变所致。它表现为许多器官(心脏、肾脏、皮肤和大脑)良性肿瘤的发展。皮肤和神经系统的受累几乎是持续的。中枢神经系统表现为皮质结节、室管膜下结节、室管膜下巨细胞星形细胞瘤和视网膜星形细胞瘤。在这种情况下，精神发育迟滞的风险很高，是在出生后一年出现癫痫发作时。它通常影响儿童和青少年时期的患者；新生儿病例也有报道。

　　SEGA的临床特征是由于脑积水、颅内压升高和癫痫发作。脑积水的发生是由于肿瘤本身阻塞了脑脊液通路。由于SEGA病和结节性硬化症之间的联系很常见，因此这种疾病的特征性症状经常出现，需进行调查。在某些情况下，SEGA可以迎来结节性硬化症的临床症状的缺失。

　　CT和磁共振成像特征通常是非特异性的，肿块的位置和患者的年龄是特定组织诊断的有用指标。虽然非特异性，但计算机断层扫描和核磁共振显示门罗孔处有一个界限分明的肿块，常表现为部分钙化或囊肿形成。对比剂给药后的增强很强，但不均匀。

　　组织学上，室管膜下巨细胞星形细胞瘤的特征是分布在纤维背景上的三重细胞成分；大的星形胶质细胞样细胞，血管周围假钙化，常伴有钙化。肿瘤细胞中有广泛的细胞，从生殖细胞星形胶质细胞到长纤维化和梭形细胞，以及大型巨细胞，其中一些具有神经节外观，具有大的嗜酸性和细颗粒细胞质，细胞核呈圆形或椭圆形，大而偏心。有丝分裂活性增加、多形性、偶尔的内皮细胞增殖和坏死没有任何预后价值，血管周围淋巴细胞炎性浸润通常被发现，如我们的病例所述。

　　免疫组织化学研究表明室管膜下巨细胞星形细胞瘤存在混合胶质细胞和神经元分化，导致一些人假设这些损伤是由发育中大脑生发层内的多能祖细胞引起的。在我们的病例中，只有星形胶质细胞的分化是通过GFAP和S100蛋白免疫反应的可检测水平以及突触素和神经丝免疫反应的缺失来证明的。这些发现与文献数据一致，文献数据表明星形胶质细胞分化主要发生在无症状结节性硬化症的SEGA病例中，与结节性硬化症相关病例中的胶质细胞和神经元分化形成对比。

　　室管膜下巨细胞星形细胞瘤治疗策略

　　室管膜下巨细胞星形细胞瘤是一种少见的中枢神经系统肿瘤，其诊断是基于临床，放射学，组织学和免疫组织化学的论点。即使没有结节性硬化症的其他特征，也应将其包括在门罗孔附近肿块的鉴别诊断中。

　　根治性手术和早期手术是治疗的选择，它与较好的预后有关，没有并发症，部分原因是颅内高压和结节性硬化症以及手术本身的关系，这影响了功能和重要的预后。复发与手术切除率有关。此外，当脑瘤处于脑干、丘脑、斜坡、枕骨大孔、颈静脉球、颅颈交界区、高位颈髓、大脑功能区、松果体、鞍区等含有复杂神经血管的位置，切除的难度更大，风险更高，这对于手术专家及团队的技术水平提出了更高的要求。而INC国际神经外科顾问团的诸多教授中，有很多是国际神经外科高难度手术入路或解剖三角区的提出者或命名者，如Dolenc入路的命名者斯洛文尼亚Vinko Dolenc教授、Kawase入路的发明人日本Takeshi kawase教授、远外侧入路的重要提出者德国巴特朗菲教授等。

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　　靶向治疗的进展为SEGA的治疗提供了新的视角；mTOR控制剂(依维莫司)表明，从12个月大开始，室管膜下巨细胞星形细胞瘤与需要治疗干预但不适合手术切除的结节性硬化症相关。这种分子可以减少肿瘤的体积，而不会完全损害它。此外，停药导致肿瘤恢复生长。

　　INC旗下国际神经外科顾问团是由国际各发达国家神经外科宗师联合组成的教授集团，成员教授大多为国际神经外科各的奠基者、开拓者，他们在各自领域对国际神经外科做出过较大贡献，且其手术技术和能力在神经外科界有着难以替代的地位。若想寻求脑瘤全切，获得更高术后生活质量及更长生存期，可请国际上神经外科专家评估手术方案、术中风险等。拨打400-029-0925或扫码添加INC医学顾问微信可咨询INC国际教授远程咨询。

　　参考资料：doi: 10.1186/s13256-016-0818-6