胶质瘤免疫治疗进展解读

　　脑胶质瘤是神经系统肿瘤中受关注的领域之一，其治疗是临床难点。胶质瘤标准治疗包括手术，术后辅助放化疗以及新疗法等。免疫治疗是研究热点，现在也有很多针对脑胶质瘤的免疫治疗研究。胶质瘤免疫治疗进展如何且看下文详细解读。

　　（一）抗PD⁃1/PD⁃L1治疗进展

　　PD⁃1/PD⁃L1 是肿瘤细胞逃离机体免疫杀伤的 重要免疫控制靶点。临床使用的PD⁃1/PD⁃L1抗体 包括 pembrolizumab、nivolumab、durvalumab 等。 目 前PD⁃1/PD⁃L1单抗治疗GBM的Ⅲ期临床试验均以 失败告终，包括针对 rGBM 的 CHECKMATE 143（与 BEV 组相比，nivolumab 组 OS 无延长），MGMT 启 动 子 非 甲 基 化 nGBM 的 CHECKMATE 498 （nivolumab+RT组OS与TMZ+RT组相比无延长）及 针 对 MGMT 启 动 子 甲 基 化 nGBM 的 CHECKMATE548（nivolumab + RT + TMZ 组 PFS 与 TMZ + RT 组 相 比 无 延 长 ，OS 结 果 未 公 布）。 CHECKMATE 143 的亚组分析中发现对于接受 nivolumab治疗的rGBM患者来说，基线未使用糖皮 质激素和MGMT启动子甲基化是OS延长的独自预 后因子，但受样本量的限制，该部分患者是否能从 nivolumab 治疗中获益仍需进一步研究。但值得注 意的是：新辅助PD⁃1单抗治疗能成功逆转rGBM微 环境的免疫控制性，增强局部及全身的抗肿瘤免疫 应答，提高局部免疫细胞浸润 。 Schalper 等在Ⅱ期临床试验中对rGBM患者术前2周结合术后 每 2 周使用 nivolumab（3 mg/kg 静脉输注），成功激 起免疫应答，增强了趋化因子的转录表达，提高了 免疫细胞浸润数量。 总体中位 PFS 为 4.1 个月，中 位OS为7.3个月，且有一部分患者明显获益，其中2例 患者PFS达到28.5及33.3个月。

　　PD⁃1/PD⁃L1单抗的疗效与多种因素相关，包括 肿瘤细胞 PD⁃L1 表达强度、肿瘤浸润淋巴细胞（tumor⁃infiltrating lymphocytes，TIL）数量、肿瘤突变 负荷（tumor mutation burden，TMB）、微卫星不稳定 性（microsatellite instability，MSI）、DNA错配修复缺 陷（mismatch repair deficiency，MMRd）、POLE 基因 突变及新抗原负荷等。GBM中TIL常呈耗竭状态， 且数量较为稀少，但TIL的存在仍是免疫检查点抑 制剂起效的基础。 国内学者发现 PD⁃L1 和 B7⁃H4 两个免疫检查点分子在胶质瘤微环境中呈现互斥 表达的模式，且B7⁃H4及相关分子通路高度富集的 胶质瘤亚群属于一种“超冷”免疫亚型，较度缺乏 TIL，这种的胶质瘤免疫分型或可成为 PD⁃1/ PD⁃L1 单抗疗效评估的潜在标记物。 基于免疫 检查点控制剂的作用机制，具有高突变负荷、高新 抗原负荷的肿瘤更易激发机体免疫。 MMRd 及 POLE突变使DNA失去错配修复能力，可产生大量 突变及新抗原，促进免疫应答。Barresi等在 18~54岁、野生型IDH的GBM患者中分离出不同的 超突变（TML>9 个突变/Mb）亚群，与非超突变患者 相比，超突变患者 OS 延长，提示更好的预后。 同时，近期多项研究指出脑膜淋巴管不仅在介导免 疫细胞从脑瘤组织迁移回流中起到关键性作用，而 且是免疫检查点治疗（PD⁃L1和CTLA⁃4抗体联用） 起效的必要因素，故深入研究脑膜淋巴管系统在抗 肿瘤免疫中的功能可为提升抗脑肿瘤免疫疗法提 供崭新策略和评估标记物。 PD⁃1/PD⁃L1 单抗治疗相关毒性反应处理： PD⁃1/PD⁃L1单抗治疗毒性反应可分为输注反应（包 括腹泻、皮疹、恶心、食欲减退等）和免疫相关不良 事件（immune⁃related adverse events，irAE）或不同关 注 的 不 良 事 件（adverse events of special interest， AEoSI）。较常发生的irAE 主要累及皮肤、结肠、内 分泌器官、肝脏和肺，如贫血、转氨酶升高、脂肪酶 升高、肺炎、腹泻、结肠炎等。在开始治疗前，需 对患者进行 irAE 易感性的评估。 一旦出现 irAE， 需要及时采取措施来防止不良事件的进一步恶化。 而在接受 PD⁃1/PD⁃L1 单抗治疗前，需要了解患者 是否有下列危险因素：乙型肝炎病毒携带者、丙型 肝炎病毒携带者，一般状况较差、合并自身免疫性 疾病、曾接受造血干细胞或器官移植、妊娠期、HIV 携带者、老年、近期有免疫接种史、更换免疫检查点 控制剂治疗、合并有驱动基因突变阳性的非小细胞 肺癌病史。对患者应进行上述危险因素排查，确定 某些情况下方可使用 ICIs 治疗。 基线检查包括一 般情况的检查、影像学（胸腹盆CT等）、一般血液学检查、皮肤黏膜、甲状腺、肾上腺、垂体激素、肺部、 心血管、类风湿性/骨骼肌等方面的排查。 由于治 疗过程中免疫相关性内分泌疾病、免疫相关性肺 炎、免疫相关性皮疹较为常见，因此需要在治疗前 进行着重排查。在许多情况下，是发生严重的 不良事件后，应该中止免疫治疗，并使用免疫控制 剂或免疫调节剂来控制毒性，这些药物包括大剂量 糖皮质激素，必要时可使用肿瘤坏死因子（TNF）拮 抗剂、麦考酚酯或他克莫司，后续免疫控制剂减量 需谨慎。 激素用量根据不良反应的种类及严重程 度不同而不同，一般来说毒性分级为 G2 不良反应 给予泼尼松/甲泼尼龙0.5~1 mg·kg -1 ·d -1 ，而G3⁃4不 良反应给予泼尼松/甲泼尼龙1~2 mg·kg -1 ·d -1 ，而心 肌炎可能需要给予甲泼尼龙冲击治疗。 皮质类固 醇是 irAE 的主要治疗药物，但应除外内分泌系统 不良反应。 大部分内分泌系统不良反应仅需激素 替代治疗即可，如甲状腺功能减退患者补充甲状腺 素，高血糖/糖尿病患者补充胰岛素。 长期（>6 周） 使用免疫控制剂或英夫利西单抗会增加例如卡氏 肺孢子菌等条件性感染的风险，应予以警惕。

　　建议：不在 MGMT 启动子非甲基化 nGBM 患者中使用抗 PD⁃1 治疗。 不在 rGBM 患者中使用抗 PD⁃1 治疗。 抗 PD⁃1 新辅助治疗可 用于rGBM患者的临床试验。

　　（二）细胞免疫治疗进展

　　细胞免疫治疗是采集人体自身免疫细胞，经过 体外培养，使其数量成千倍增多，增强靶向性杀伤 功能，然后再回输到人体以打破免疫耐受，激活和 增强机体的免疫能力。 这类技术包括过继免疫细 胞 治 疗（adoptive cell therapy， ACT）、肽 疫 苗 （peptide vaccination）、树 突 状 细 胞 免 疫 治 疗 （dendritic cell⁃based therapy）等。

　　1. ACT：ACT是指向肿瘤患者体内转输具有抗 肿瘤效应的免疫活性细胞，特异性或者非特异性杀 伤肿瘤细胞或者激发体内抗肿瘤免疫应答。 ACT 能够扩增活化具有抗肿瘤反应的宿主细胞，如NK、 LAK、T细胞等。应用于GBM的ACT治疗从非特异 性 NK 和 LAK 细胞发展到肿瘤特异性免疫系统如 肿瘤特异性CTL和CAR修饰T细胞（CAR⁃T细胞单 独阐述）。

　　TIL主要指来自肿瘤微环境内部的T淋巴细胞 群体，利用体外扩增技术实现大量生产后回输人 体，并配合使用白介素 2，已经在黑色素瘤、宫颈癌 等恶性肿瘤中起到明显效果。1999年便有研究者将 TIL 注射到 6 位复发高级别胶质瘤患者的瘤腔 内，并观察到了明显的抑瘤现象。近期国内学者也 发起了一项临床试验（NCT03347097）：分析自体 TIL和自体基因改造型TIL治疗GBM的临床顺利性 和疗效，目前仍处于招募阶段。虽然没有明确的大 样本临床试验结果可以证实 TIL 治疗胶质瘤的实 际疗效，但是进一步关注和发展基于TIL的多形式 免疫治疗临床试验，例如基因改造型TIL、TIL 联合 其他免疫治疗等形式，将会是胶质瘤免疫治疗的一 个新方向。

　　2. 肽疫苗：此类疫苗产生基于代表肿瘤抗原特 异性靶标的肽序列。多肽疫苗包括靶向EGFRvⅢ、 survivin、IDH 等的单靶点疫苗、多靶点的复合疫苗 及个体化疫苗。靶向EGFRvⅢ位点的Rindopepimut 疫 苗 联 合 应 用 TMZ 治 疗 EGFRv Ⅲ 表 达 阳 性 的 nGBM 患者，其Ⅲ期临床试验宣告失败：与单药 TMZ相比并未延长患者的生存期。

　　SurVaxM 是提出的针对 survivin 靶点的模 拟肽肿瘤免疫疫苗。 2019 年的 ASCO 较新数据显 示，对 nGBM 患者治疗的多中心Ⅱ期临床试验 （NCT02455557）里中位 PFS 以及中位 OS 分别达到 了 15.5 和 30.5 个月。 此前，nGBM 的 5 年生存期低 于5%，中位OS为14.6个月。

　　IMA⁃950是一种新型的 GBM 特异性治疗疫 苗，含有 11 个肿瘤相关肽。 Ⅰ期临床试验结果显 示，在HLA⁃A2阳性的nGBM患者中，至少30%产生 免疫应答，其中发生注射部位反应的患者生存期较 长（中位 OS 26.7 个月），而未发生注射部位反应的 患者中位OS为13.2个月。另一项采用个体差异多 靶点疫苗（PPV）的Ⅲ期临床试验宣告失败 ： 研究者针对每位患者的抗原表达情况，在 12 种抗 原肽中选取 4 种制备疫苗，对 88 例 rGBM 进行治 疗，试验组和安慰剂对照组间 PFS 和 OS 均无明显 差别。 此外研究者发现，SART2⁃93 为临床获益的 不利因素，SART2⁃93阴性的患者相对OS较长。

　　个体化多肽疫苗 GLIOVAC（自体抗原加 异体抗原）的Ⅰ期临床试验初步结果于 2015 年公 布，6 个月 OS 为 全切，10 个月 OS 为 77%，且其Ⅱ 期 临 床 试 验 也 已 开 展 。 目 前 ，由 美 国 主 导 的 NEOVAX 和欧洲主导的 GAPVAC 均靶向患者 肿瘤的新抗原或肿瘤过表达抗原，且Ⅰ期临床试验 证实均可激发较强的免疫反应。 NEOVAX 治疗的 中位PFS为7.6个月，中位OS为16.8个月；GAPVAC 的中位 PFS 为 14.2 个月，中位 OS 为 29 个月。 总体而言，目前肽疫苗的研究蓬勃兴起，Ⅲ期临床试验 无效，Ⅰ期临床试验部分合适，还需进一步发展。

　　3. DC疫苗：DC是重要的抗原提呈细胞并启动 获得性免疫。DC 转运至淋巴结，通过MHCⅠ类和 Ⅱ类分子提呈肿瘤抗原给CD8+T细胞和CD4+T细 胞，诱导肿瘤特异性免疫反应。 因 GBM 的肿瘤相 关抗原（TAA）范围过于广泛，多采用肿瘤裂解物等 荷载 DC。 华山医院 DC 疫苗治疗 GBMⅡA 临床试 验（NCT 01567202）数据表明 DC 疫苗治疗胶质瘤 的顺利性可行，分子病理为 IDH1 野生型、TERT 突 变和 B7⁃H4 低表达的患者能从干细胞抗原负载的 DCV 所激活的特异性主动免疫中获益（Ⅲ级证据） 。 UCLA 一 项 国 际 多 中 心 临 床Ⅲ 期 试 验 （NCT0045968）表明 DC 疫苗能够提高 GBM 中位生 存期，该试验中90%患者接受了DC疫苗，其中30% 病例存活超过30个月，24.2%病例超过36个月，预 计中位生存期为46.5至88.2个月。

　　建议：对于 rGBM，可参加 DC 相关临床试验。

　　4. CAR⁃T 细胞疗法：GBM CAR⁃T 细胞临床试 验的常用靶点包括 EGFRvⅢ、erbB2/HER2 以及 IL⁃13Rα2 等。 CAR⁃T 临床试验采用 EGFRvⅢ 作为靶点，在Ⅰ期试验中对 10 例 MGMT 启动子非 甲基化的rGBM 患者静脉输注CAR⁃T 细胞，总体中 位 OS 为 8 个月，临床获益并不尽如人意。 另一 研究较多的靶点为 IL⁃13Rα2。靶向 IL⁃13Rα2 的Ⅰ期临床试验纳入了 3 例 rGBM 患者，在术后瘤 腔内注射CAR⁃T细胞。2例患者产生应答：其中 1 例出现肿瘤细胞 IL⁃13Rα2 表达量下调，另 1 例则 注射部位肿瘤坏死体积增加。 但由于纳入患者过 少 ，证 据 级 别 不 高 。 Ahmed 等使用 抗 HER2 CAR⁃T 治疗 rGBM，在此Ⅰ期试验中，中位 OS 为 一次T细胞输注11.1个月和诊断后24.5个月，提示 临床获益。CAIX在较度缺氧的GBM中表达上调， 它通过维持细胞内pH值的稳定确定肿瘤细胞在缺 氧环境中正常生长。 研究发现 CAIX 为靶点的 CAR⁃T细胞联合BEV在GBM动物模型中取得了可喜效果，为GBM患者带来了新的希望 。 CAR⁃T疗法的主要阻碍为肿瘤的异质性、长时 间维持局部 CAR⁃T 细胞水平、合适输注细胞等，还 需进一步研究攻克。

　　（三）溶瘤病毒

　　目前胶质瘤临床研究中使用的病毒种类多样， 包括腺病毒（如 DNX⁃2401、ADV⁃TK 等）、风疹病毒（如MV⁃CEA等）、单纯疱疹病毒（如HSV G207等）、 重 组 非 致 病 性 脊 髓 灰 质 炎⁃鼻 病 毒 嵌 合 体 （PVSRIPO）、逆 转 录 病 毒（如 TOCA 511）等 。 PVSRIPO 的Ⅰ期临床试验结果于 2018 年公布，其 对部分rGBM患者具有明显的生存获益：有21%患 者在 24 个月和 36 个月时仍存活，生存期较长可达 70个月。TOCA 511治疗复发高级别胶质瘤患者 的Ⅰ期临床试验中，中位OS为11.9个月，但有部分患者长期存活（48 个月 OS 为 13.4%） 。 TOCA 511+TOCA FC的Ⅲ期临床试验近日宣告失败： 对经过手术切除的复发高级别胶质瘤患者，该治疗 方案未能延长患者的OS（试验组11.1个月，对照组12.2个月）。且全部次要终点（长期响应、长期临床 获益、12个月OS）差异均无统计学意义。VB⁃111是 一种搭载FAS⁃TNF受体1嵌合基因的腺病毒载体， VB⁃111在抗肿瘤方面有两个作用机制：（1）抗血管 生成作用；（2）诱导免疫反应。 其Ⅲ期临床试验 GLOBE—复发 GBM 应用 VB⁃111+BEV 比 BEV，联 合治疗组未达到主要或次要终点：mOS 6.8 个月比7.9 个月，mPFS 3.4 个月比 3.7 个月，在肿瘤较小或 发生治疗后发热的患者中，生存期有延长趋势。3~ 5级不良反应发生率联合治疗组较高，但总体顺利 性良好。 此外，DNX⁃2401、Ad⁃RTS⁃hIL⁃12 的研究 也在多地开展。 DNX⁃2401 的一个临床试验于 2018年公布结果，在此治疗rGBM的Ⅰ期临床试验 中，病毒成功引起临床响应，瘤腔内注射的患者中 20%生存时间达到3年，12%患者影像学上肿瘤缩 小95%且3年无进展，且在肿瘤切除后的组织学分 析中可见明显的免疫应答激活。Ad⁃RTS⁃hIL⁃12的 Ⅰ期临床试验于2019年公布结果：rHGG患者于术 前及术后口服基因治疗启动系统的激活剂配体 veledimex，术后瘤腔内注射Ad⁃RTS⁃hIL⁃12，可见免 疫系统激活、T淋巴浸润增加。veledimex及类固醇 使用剂量不同的组中位 OS 不等，其中以 veledimex 20 mg、类固醇≤20 mg 的组别较长（17.8 个月） 。 总体而言，溶瘤病毒疗法目前大量临床研究正在开 展，其对患者的临床疗效还需更高级别的证据支持。 总体来说，免疫治疗对于神经肿瘤患者是一个 很有前途的治疗策略。 早期进行免疫治疗引起的 炎症反应可能引起独特的影像学改变（假性进展）。 患者可以在较初发生影像学明显进展，甚至出现新 的病变后取得包括长期生存和肿瘤消退在内的临 床获益。 在接受主动免疫治疗的患者中，早期影像学进展性改变并不能完全排除免疫治疗获益的可能。 据此，RNAO协作组制定了免疫疗法RANO（iRANO） 来确定反应，防止接受免疫治疗的胶质瘤患者过早 地被判断为无反应者。iRANO 提供的指导意见 是，在免疫治疗的前 6 个月内，如果患者出现影像 学进展，但临床症状稳定，则可以继续进行治疗，并 在接下来的3个月内进行密切观察。

　　iRANO 标准表明了免疫治疗中评估患者功能 状态的重要性。 RNAO 虽然已将临床状况作为治 疗反应评估的组成部分，但由于临床医生多数时候 使用包括KPS量表在内的多种评价方式，因而造成 评价结果可能受到评价方法和评价者主观差异性、 以及多种评价手段可比性的影响。基于上述认识， RANO 协作组 2017 年提出了一种新的标准化评估工具，即 NANO 量表（表 3） 。 它对患者 9 种神 经功能进行定量评估，包括：步态、肌力、感觉、视 野、面部力量、语言、行为和上肢共济失调，每个类 别得分范围为 0 到 3 分或 0 到 2 分。 根据患者 NANO 量表分值变化客观评价患者神经功能的变 化，该量表简单可行，并且观察者之间的一致性较 高（>90%），未来可能会纳入RANO评价体系，并用 于免疫治疗中患者神经功能状态的评价（NANO是 客观评价脑肿瘤患者神经功能的方法，不局限于免 疫治疗，可能对免疫治疗后神经功能评价有用）。

　　NANO 量表具体评价如下：（1）神经系统功能 障碍好转：至少一个类别的项目评分好转（评分减 少>2分），而其他类别没有变化；（2）神经系统功能 状态稳定：神经系统功能评分不符合神经功能好转 或神经功能障碍进展或不可评估（例如镇静剂影响 等）；（3）神经系统功能障碍进展：在至少一个类别里发生功能状态恶化（评分增加至少2分或者达到 较高评分），同时这种变化考虑和潜在的肿瘤进展 有关，而不是由于合并症或药物治疗的影响。