脑干肿瘤占儿童颅内肿瘤的10%-20%，占成人颅内肿瘤的1.5%~2.5%，脑干胶质瘤是较常见的病理类型，其他包括海绵状血管瘤、转移瘤、成血管细胞瘤、脱髓鞘病变、肉芽肿等。 根据CT、MR，目前脑干病灶的分类有四型（图1），不同类型的脑干肿瘤手术入路不同（图2，3）。脑干曾长期被视为“手术禁区“，至今仍是神经外科较具挑战的手术，其术前细致的手术评估、合理的手术方案的确定和有经验的手术团队至关重要。
脑干肿瘤分型
·I : 弥散性
·II：局灶固有型
·III ：局灶外生型
·IV：颈延交界型
图1：脑干肿瘤的各种位置类型，从上到下依次是：中脑顶盖局限型（II）,中脑内生局灶型（II）,脑桥背侧外生型（III），脑桥内生局灶性（II），脑桥弥散型（I）,延髓背侧外生型（III），延髓内生局灶型（II），颈延交界型（IV）
图2：不同位置脑干肿瘤的手术入路
图3：图示根据脑干肿瘤不同位置，选择适宜的手术入路
Step-by-step脑干内局灶性肿瘤切除术
图A：根据术前脑干肿瘤位置和生长特点，选择合适的“脑干安,全区”为手术通路，局灶性脑肿瘤的脑干切口，需牢记白质纤维束的解剖，在某些情况，肿瘤较接近脑干表面的区域不是切口的更佳位置。进入脑干安,全区，要注意脑干内肿瘤通常会扭曲正常的解剖结构并取代正常的位置，可以使用术中神经电生理定位克服这样的弊端，并提示功能区和非功能区，以选择更佳切入点，避免脑干损伤。
图B：脑干表面的切口，在脑干表现做小于1cm的切口，如果是囊性病变，可以洗出囊性内容物来获取更多操作空间。
图C：缓慢轻柔的解剖分离肿瘤，脑干空间小且对操作敏感，避免暂时或长期性损伤的技巧是始终处理病变组织，而不处理正常组织实质，肿瘤瘤内切除从中心到边缘方向进行，在病灶中心可以放置棉球顺利吸除血液，并移动瘤腔的壁，微型拉钩可用于分离切除瘤腔的边界。
图D： 质软的肿瘤切除技术：可以双较或N-Yag激光灼烧组织后吸除。
图E: 高度血管化的病变，血管需凝固之后才能分块切除肿瘤，否则可能导致肿瘤周围正常组织的损伤，止血具有挑战，需要大量的冲洗和止血剂。
图F： 坚硬的肿瘤切除技术：用低强度和低吸力的超声波吸取减压，使用锐利的器械解剖和分离肿瘤边界（显微活检钳和显微手术剪）
当脑干肿瘤的边界能够和正常组织明确区分时，多数情况下是可以全切的，如果无法确定边界，则应停止切除手术。如果术中神经电生理监测提示神经损伤，也应停止切除。定位的瘤壁是检测附近功能区的合适选择，病变边缘应避免灼烧，因为这可导致周围脑干实质损伤。
手术并发症控制要点：
·脑干手术期间，可能出现心动过缓、血流动力学不稳定、休克等急性循环衰竭可能。
·尽量减少对小脑半球牵拉，避免术后小闹性缄默症和延髓球麻痹风险。
·脑干术后出现短暂或长期性神经功能恶化不在少数，如共济失调、复视、眼球震颤、面神经麻痹等）。
·术后密切观察，脑桥病变患者可能短暂或长期性吞咽困难和声带麻痹，避免误吸。
·警惕梗阻性脑积水和出血
该文节选翻译自Springer出版的《Video Atlas of NEUR SURGERY Contemporary Tumor and Skull Base Surgery》5章节<Brainstem tumor>，在此与神经外科同仁交流，其原著图文并茂、内容简洁，值得深读。
注：该文旨在进行神经外科领域内的学术交流，内容、图片版权归原作者及出版组织全部。后续更多神外知识更新，尽在“INC国际神经科学”公众号，欢迎关注、交流、转发。
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