镰幕脑膜瘤手术难度大吗？

　　起源于镰幕交界处的脑膜瘤很少见，约占全部颅内脑膜瘤的1%。有两种脑膜瘤可占据松果体区域：一种为脑膜层间脑膜瘤，二种为镰幕脑膜瘤。关于镰幕脑膜瘤的定义一直存在争议。但目前普遍认为镰幕脑膜瘤起源于小脑幕硬脑膜及镰后部。脑膜瘤有硬脑膜附着，并继发侵犯松果体区域。同时，位间膜瘤起源于形成三脑室顶部的双层软脑膜位间膜，游离于三脑室内，无硬膜附着。镰状幕脑膜瘤主要由脑膜垂体干的幕状支供血。然而，大多数间膜脑膜瘤与镰幕脑膜瘤的区别在于它们的主要血液供应来自于内侧后脉络膜动脉。

　　常报道的镰幕脑膜瘤的症状包括头痛、视觉缺陷、步态障碍、智力退化和认知障碍。我们的发现与以前的报告相似。共济失调步态是肿瘤下伸至小脑的常见结果。在我们的系列研究中，4名患者有步态障碍，并且他们全部的肿瘤位置和生长方向都在下位或后位。向上凝视麻痹是帕瑞诺氏综合征的一个组成部分，与其他松果体区肿瘤相比，它在镰幕脑膜瘤中较少发生。Asari等解释这是镰幕脑膜瘤，主要存在于脑池内，生长缓慢，对导水管周围和三脑室后部的压迫和损害较少。在我们的系列中，没有向上凝视麻痹的症状。

　　镰幕脑膜瘤手术方法

　　描述了几种治疗镰状窦脑膜瘤的手术方法。这些方法包括幕下小脑上、枕下、枕部经幕下以及幕上和幕下联合入路。目前，枕叶经小脑幕和小脑幕下入路被认为是治疗松果体区脑膜瘤的标准技术。

　　治疗镰状窦脑膜瘤有两个主要问题。一是选择手术方式，包括骨瓣的设计。另一个主要问题是，是否要牺牲主要静脉结构来进行根治性肿瘤切除术。在我们全部的病例中，我们试图制作一个足够大的骨瓣，即使肿瘤很大(图1D)。一些作者坚持对大型镰状窦脑膜瘤施行大骨瓣开颅术。比如Quiñones-Hinojosa等人描述了双侧枕叶经小脑幕/经小脑幕入路治疗大型镰状窦脑膜瘤。他们在检查闭塞窦的通畅性后结扎并切断横窦，并在直窦闭塞时使用长期性动脉瘤夹结扎盖伦静脉。天幕上下区域可以提供广泛的暴露，并在延长的手术时间内减少枕叶回缩。此外，这种方法可以使外科医生在手术计划方面有的术中灵活性。

　　值得注意的是，我们不建议常规应用广泛开颅术，如幕上和幕下联合入路。这是因为大骨瓣开颅术可能会增加出血总量，延长手术时间，增加大脑皮层损伤的风险。此外，通过相对较小的开颅手术可以完全切除较大的镰状窦脑膜瘤，而没有神经功能缺损。在目前的开颅术中，通过每个患者较顺利的区域将脑脊液引流导管插入脑室或脑池空间。我们还设计了小颅骨切开术，通过它，可能的进入区域覆盖了整个肿瘤区域。因此，如果脑脊液引流是可能的，那么适当设计的小开颅术足以实现完全肿瘤切除而不损伤皮质。

　　有一些报告描述了横窦结扎和切片的使用，有或没有再吻合。尽管许多作者报道了横窦-乙状窦的顺利结扎，但也描述了一些并发症。在我们的一个病例中，我们结扎了非优势横窦，我们经历了延迟的枕小脑出血和延长的患者恢复期(图2)。因此，根据我们的经验，每一个静脉结构都应该保留，即使它们似乎缺乏的功能。这将有助于预防与可归因于静脉梗死的延迟性脑叶实质出血相关的并发症。

　　总之，手术方法应根据肿瘤生长的起源和方向、供血动脉和周围的静脉引流系统来调整。研究发现相对较小的开颅手术足以完全切除每个肿瘤。此外，我们发现避免手术并发症的较重要因素是保护重要的深层神经血管结构，以及通过静脉窦的血流。我们的结果表明，通过精心的围手术期计划和细致的显微外科技术，镰状窦脑膜瘤可以一期手术治愈，无并发症。

　　大脑镰旁脑膜瘤案例一则

　　王女士，60+岁，退休老师，2012年就检查出有“左侧额部大脑镰旁脑膜瘤”，由于肿瘤不到3cm加上无症状，前沿行了保守治疗。2018年复查，脑膜瘤已大于5cm，逐渐出现肢体无力，复查MR显示肿瘤侵犯静脉窦、压迫功能区。各大医院求诊，均被告知手术难度大，肿瘤因为靠近大静脉窦难以全切，且肿瘤靠近运动功能区，术后瘫痪可能较大（60-全切不等）。后通过INC国际神经外科远程咨询德国巴特朗菲教授咨询意见。

术前MR

术后情况

　　巴特朗菲教授手术结果：肿瘤全切、矢状窦成功重建、运动功能区无损伤。术后当天即拔插管，术后1天迁出ICU，术后2天，可以在护理人员搀扶下走路康复训练，术后5天已经可以独自走路，无需陪同，肢体肌力明显好转，术后1周+，恢复地和正常人一样，精神状态很好。

　　更多案例详情：【视频故事】全切、不瘫痪、不复发：复杂位置较大脑膜瘤赴德手术记录

　　除了大脑镰旁，当脑膜瘤生长在枕骨大孔区、岩斜区等位置，一般也较难手术，国际上有少数能在这些复杂区域全切的神经外科专家，德国巴特朗菲教授即是其中之一，类似镰旁脑膜瘤这样的高难度手术，多数都能做到顺利性与高切除率兼顾。2021年3月，INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团(WANG)成员之一，国际神经外科联合会(WFNS)教育委员会现任主席德国巴特朗菲教授将再次来华学术交流，期间为高难度、，或者追求较好手术质量的神经外科患者亲自主刀手术！