简要病史及分析：
54岁男性，患者因左侧岩斜区的大型脑膜瘤而出现了一系列症状，包括持续的头痛、吞咽困难以及三叉神经痛，以下是对他的症状原因的解释：
1.头痛：由于肿瘤的体积较大，可能导致颅内压力增加，刺激神经，造成持续性的头痛。
2.吞咽困难：岩斜区位于脑干附近，控制吞咽功能的神经（如迷走神经、舌咽神经）可能受到肿瘤的直接压迫或牵拉，影响了吞咽功能。
3.三叉神经痛：三叉神经负责面部的感觉，而岩斜区的肿瘤可能压迫了三叉神经的分支，引发面部剧烈的疼痛。这种疼痛往往是突然的、剧烈的、类似电击般的，符合三叉神经痛的特征。
针对这种情况，患者MR检查明确巨大岩斜区脑膜瘤，手术治疗难度大：
1.位置“深藏不露”，岩斜区这个神秘的地带，藏身于我们头骨的深处，就在颞骨岩部和枕骨斜坡的交汇处，从岩骨尖一直延伸到颈静脉孔。
2.不可得罪的“VIP”邻居：它外侧挨着第Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ脑神经，内侧则朝着斜坡的中线，顶上是鞍背，底下是颈静脉孔水平线，下面还紧邻着枕骨大孔区。这个区域深不可测，周围都是些身体里的“VIP”结构。想要彻底切除肿瘤？难度系数五颗星！而且术后可能会有点小麻烦，致残风险，一直是神经外科医生们头疼的治疗难题。
接手治疗这一复杂颅内肿瘤的是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授（福教授）。福教授采用了联合岩骨入路的方法，成功地对肿瘤进行了手术切除。
Labbé静脉呈现出规则的解剖形态，术前CT扫描有助于评估骨骼解剖，包括肿瘤的钙化、岩尖的气化以及乙状窦后空间。同样重要的是评估中颅窝底在膝状神经节上方可能存在的裂开，以及在颈动脉管水平可能存在的裂开，以减少在手术入路过程中对这些结构的损伤风险。此外，福教授还评估了颈静脉球的高度与内听道的关系。
术前血管造影可以评估肿瘤的血供。这个序列显示了来自咽升动脉的血供，以及来自颈内动脉的硬脑膜支，由下外侧干和脑膜垂体干表示。通过在咽升动脉处放置线圈进行栓塞，手术前一天进行，可以显著减少术中出血。
INC福教授手术
必需设备：监测脑神经、体感诱发电位和运动诱发电位。使用神经导航来定位横窦-乙状窦交界处。
患者取仰卧位，肩部抬高，头部固定在三钉头架中，并向对侧旋转70°至80°，头顶略微向下倾斜。
从前额区域开始呈C形切口，绕过耳朵后面并在乳突尖端下方结束，做一个C形皮肤切口，环绕颞肌的大致位置。
颞肌筋膜间解剖。
第一个手术步骤是进行颞肌的筋膜间解剖，以释放皮瓣。一旦找到脂肪垫，进行筋膜间解剖，然后将颞肌沿骨膜下逆向抬起。
颈后肌群游离。
使用单极电凝器将胸锁乳突肌从上项线游离。舌骨肌也被游离。在此程序结束时，这些肌肉被向下牵拉。逐渐找到外耳道的后缘，以及颧骨的根部。
颅骨切开术。
在横窦-乙状窦交界处进行钻孔，通过术中多普勒确认窦的位置。在颞骨水平前方再进行一个钻孔，然后进行一片式颞部和retrosigmoid颅骨切开术。
美容性乳突切除术。
使用不带踏板的颅骨锯和骨刀，逐渐完成美容性乳突切除术。
后岩骨切除术。
使用切割和金刚石磨头，进行乳突切除术，逐渐识别出窦硬膜角和迷路阻塞。使用金刚石磨头和咬骨钳对乙状窦进行骨骼化。
前岩骨切除术。
中颅窝被平整化，然后我们逐渐识别出棘孔。中脑膜动脉被凝固并切断。对硬脑膜进行剥离，逐渐识别出三叉神经半月节（GSPN）、第三叉神经（V3）、弓状隆起和岩嵴，这些是Kawase菱形区的边界。
在脑组织紧张的情况下，打开retrosigmoid区的硬脑膜，以访问颅底神经池并释放脑脊液（CSF）。Kawase菱形区的钻孔应从最安全的区域开始，即靠近V3的位置，在那里创建一个孔洞。然后这个空腔在持续冲洗的情况下，向后和后外侧方向逐渐扩大，直到暴露出后颅窝的硬脑膜。随后，前岩骨切除术向下和向后延伸，直至达到围绕耳蜗和上半规管的皮质象牙骨。
颞部硬脑膜切开。
在更外侧和后方的位置做另一个切口，以识别Labb静脉并避免其损伤。随后，使用硬脑膜来牵拉窦。使用术中多普勒验证可能存在的tentorial静脉通道的通畅性。
颞下入路硬脑膜以半圆形方式逐渐打开，从前方低于三叉神经半月节（SPS）的位置开始。
幕状韧带切除从向自由边缘的后方切割开始。然后从三叉神经孔水平前方开始进行分离。硬脑膜非常厚并且被肿瘤浸润。接着，用Kerrison咬骨钳以分块切除、移除被肿瘤浸润的幕状韧带部分，大范围暴露上方肿瘤部分。然后也暴露三叉神经孔外侧和Meckel囊的硬脑膜，暴露第三叉神经（V3）。
从肿瘤中分离、游离颅神经。使用显微镊来保留神经血管结构周围的蛛网膜平面。滑车神经在幕状韧带下方可见，使用CUSA刀进行逐步轻柔的肿瘤减压，这个操作对于保护位于这一重要区域的基底动脉穿支是非常重要的。
从病变中游离动脉穿支，在识别基底动脉后，使用低负压吸引器和显微剪逐渐移动肿瘤，将肿瘤从这些血管中分离揭牌。这种精细的操作是在高倍放大的显微镜下进行的，以便安全地分离蛛网膜和切断肿瘤的基底动脉及其穿支。
肿瘤的背侧表面也使用相同的技术进行解剖、分离。在脑干水肿和肿瘤紧密粘连于脑干的情况下，部分肿瘤残端需考虑保留，以避免损伤这些穿支。
第三对颅神经的识别。逐渐地，动眼神经被识别并从肿瘤中分离，同时沿着Dorello’s管方向分离解剖及保护外展神经。
关颅缝合。然后使用5-0的硬脑膜缝线将颞部硬脑膜缝合封闭。接着使用薄层骨蜡来封闭中耳。将骨膜覆盖在鼓室盖上并用一些胶水固定。在术腔内放置足够的腹部脂肪组织，以填充联合岩骨入路残腔，使用纤维蛋白胶来固定脂肪。为了获得满意的硬脑膜闭合，在颞部和颞下入路的硬脑膜上进行连续的缝合。将乳突皮质骨和骨瓣放回原位并固定。
手术要点总结：颞肌界面解剖、颞顶枕L形颅骨切开术、后岩切除术、前岩切除术、硬脑膜切口和天幕分离、肿瘤暴露
术后效果
术后CT未显示任何术后并发症，术后MRI显示脑膜瘤几乎完全切除。
术后临床情况
在术后过程中，患者出现了部分第滑车神经麻痹，向下看时伴有轻微复视，但在3个月后完全恢复，以及由于中耳炎引起的轻微听力下降，在6个月后完全解决，在随后的复查中稳定无复发。
早在2019年，福教授就曾发布论文《How I do it:combined petrosectomy》，创新了联合岩骨切除术。联合岩骨切除术和横窦-乙状窦后移位，能够在减少对大脑的牵拉损伤的同时，在较短的距离下广泛暴露大型岩斜坡病变，并提供多个操作角度，为腹侧脑干、中上部斜坡等提供宽广的手术空间。
近几年，福教授作为INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员，多次来到中国进行学术交流，曾就颅底解剖学、神经内镜在颅底手术中的应用进展、颅颈交界区肿瘤的手术方法等论题开展重要讲座，供医学学者共同研究学习。此外，他在中国所进行的示范教学手术，也为国内疑难神经外科疾病患者提供了国际化的治疗新选择。
Sebastien Froelich教授（福教授）
世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席
法国巴黎Lariboisiere大学医院神经外科教授兼主席（2013年至今）
巴黎狄德罗大学医学院神经外科教授（2011年至今）
斯特拉斯堡大学医学院神经外科教授（2008年-2011年）
欧洲颅底学会执行委员会成员
法国斯特拉斯堡IRCAD Neuro-ENT-Skull基础课程主任
台湾IRCAD神经-ENT-Skull基础课程主任
沪公网安备 31010902002902号
