骨侵袭性脑膜瘤是什么病,怎么治疗？-INC国际神经外科医生集团

　　骨侵袭性脑膜瘤是什么病,怎么治疗？脑膜瘤是成人中枢神经系统(CNS)较常见的原发性肿瘤，起源于覆盖CNS的蛛网膜帽细胞。根据组织病理学特征进行分类，并具有广泛的形态学谱，反映在15个亚型中。WHO也将脑膜瘤分为三个等级，类似于其他中枢神经系统肿瘤，与整体预期的临床生物学行为相关。大多数肿瘤为WHO 1级，生长缓慢，具有良性特征，预后相对较好。

　　WHO 2级和3级具有局部脑侵袭性和细胞特征，包括较高的有丝分裂和非典型性。一般来说，任何世卫组织分级的有症状的病例都要进行手术治疗，并且迄今为止，对于包括化疗在内的药物疗法的合适性还没有达成共识。因此，基于手术切除范围的Simpson分级被认为是除世卫组织分级之外的一个良好的肿瘤复发指标。Simpson级定义为完全切除，包括切除下面的骨和相关的硬脑膜。

　　然而，分类为WHO 1级和辛普森1级的脑膜瘤在长期随访中有时会复发，通常需要额外的治疗，例如二次手术或补救性放射外科手术，这可能具有挑战性并可能导致发病率。因此，较近的研究强调了采用不同于世卫组织分级的观点进行长期复发评估的重要性，并为这些复发病例开发诊断和治疗方案。

　　脑膜瘤伴有骨骼侵犯

　　脑膜瘤的分类根据它们的位置不一致。有时，脑膜瘤生长在脑外，与肿瘤的起源相对应。起源于硬膜下腔以外的肿瘤被称为异位、颅外、神经轴外、硬膜外或骨内脑膜瘤。

　　原发性骨内脑膜瘤通常描述主要发生在颅盖的肿瘤，明确排除硬膜下成分。相反，许多无法识别的脑膜瘤同义词和亚型继发于邻近骨，如继发性骨内脑膜瘤、骨浸润脑膜瘤和骨侵犯脑膜瘤。(在这篇综述中，为了避免混淆，它们一直被称为骨侵袭性脑膜瘤)。一般来说，骨侵袭性脑膜瘤可以通过常规的影像学方法进行术前诊断，如磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)。它们在手术后得到组织病理学证实，因为术前对骨受累的判断有时是不明确的（图1）。

　　斑块型脑膜瘤是一种相对少见和独特的形式，占脑膜瘤的2-9%，通常伴有中颅窝和蝶骨翼的骨质增生，发病率为13-49%。然而，除了富含淋巴浆细胞的脑膜瘤(一种少见的组织学亚型，WHO 1级)之外，骨质增生在其他脑膜瘤中较少见，这种脑膜瘤可以作为斑块脑膜瘤出现，其特征是浆细胞和淋巴细胞的浸润，具有不同比例的脑膜上皮成分。迄今为止，骨质增生被认为是由于肿瘤直接侵入邻近骨和骨膜的反应性富血运导致良性形成，因此通常可被分类为骨侵入性脑膜瘤。

　　图1：脑膜瘤骨侵及典型病例1例。轴位(A,C,E)和冠状位(B,D,F)显示岩斜坡脑膜瘤。(A,B)t1造影后MRI显示特征性硬脑膜尾(白色箭头)。相邻骨强化不明确，未发现明显的侧性(黄色箭头)。(C,D)非造影剂骨CT未显示与肿瘤相关的骨增厚。(E,F)然而，F18氟化物PET/CT融合图像显示相邻骨明显摄取，提示肿瘤侵犯骨(白色箭头)。

　　除了组织病理学侵袭性和手术范围外，越来越多的证据表明，骨侵犯可以评估复发，并可能与无进展和总生存期的减少有关，即使在世卫组织1级或2级的病例中，手术实现了全切除(Gabeau-Lacet等人:世卫组织1级的Simpson I-III，Abdelzaher等人:WHO 2级的Simpson I-II，Lemee等人:世卫组织1-3级的Simpson I-III)。然而，由于可评估性有限，骨侵犯作为一个复发的评估因子仍然不为人所知，因此没有反映在世卫组织分级标准中。综上所述，这些事实强烈表明，对骨侵袭性脑膜瘤的进一步综合研究可能会加深对骨侵袭性脑膜瘤的了解，并好转其长期预后。

　　骨侵袭性脑膜瘤是什么病,怎么治疗？

　　纵向容量研究已经确定脑膜瘤大约每年增长1立方毫米。此外，年轻患者(小于60岁)和那些在较初诊断时肿瘤较大(大于25 mm)、肿瘤未钙化和肿瘤位于特定位置(如非颅底)的患者有的进展风险。因此，Oya等人建议，如果在保守治疗下生长，且Simpson分级恶化的无症状肿瘤在保守治疗后应进行手术切除。换句话说，术前因素是决定手术切除程度的关键，除肿瘤位于颅底外，骨侵犯可能是手术切除不完全的一个术前因素。

　　综上所述，在怀疑脑膜瘤侵犯骨的情况下，较大限度切除相邻骨是可取的。虽然，脑膜瘤手术有时具有挑战性，由于解剖环境(例如，静脉窦受累，动脉或颅神经包膜，广泛累及颅底)，特别是在颅底病例。为了实现较大限度切除脑膜瘤，包括邻近骨，多学科手术策略结合术前栓塞可能会有所帮助。考虑到骨侵润的患者年龄可能比较大，骨侵润部分可能不太具有侵略性，需评估风险和利益平衡，以确定特定的病例选择和未来的手术策略。

　　术中协助发现疑似骨侵犯边缘是脑膜瘤手术中“完整”切除的关键。越来越多的经验表明，使用5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光引导在脑膜瘤手术中，是在骨侵犯的情况下，以及术中使用手持伽玛探针对生长控制素模拟物进行放射检测的合适性。但Scheichel等人报道，积累性结果对脑膜瘤骨侵犯的阳性评估值为全切，5-ALA荧光的阴性评估值为83%，提示积累性结果可能有助于提高切除范围。然而，需要进一步研究假阴性荧光率及其对无进展生存(PFS)的影响。

　　较近有研究报道位于颅底的脑膜瘤与其他部位的脑膜瘤在增殖和侵袭性方面存在差异。此外，即使在非nf2脑膜瘤中，基因背景也可能因位置的不同而不同。鉴于颅底脑膜瘤的生物侵袭性可能低于其他部位，即使脑膜瘤手术已好转，但广泛的骨切除术仍可能过于具有挑战性，是颅底病例。到目前为止，手术切除是否在脑膜瘤治疗中起着重要作用尚不清楚，对于怀疑有骨侵犯的病例，影像学随访是有利的。因此，除了WHO分级2级和3级的患者外，骨侵犯患者可能需要额外的治疗和未来的药物治疗。

　　总结

　　骨侵袭性脑膜瘤是什么病,怎么治疗？骨侵袭性脑膜瘤的临床病理特征是多种多样的，在治疗这些肿瘤时确定长期结果是具有挑战性的。然而，基础科学和临床之间以及临床专家之间的合作努力，如外科医生、放射外科医生、放射学家、病理学家、熟悉基础研究的临床科学家和统计学家，将有助于跨越这个“山谷”。