教授手术之Fukushima教授|岩斜区脑瘤的手术技巧

　　由于累及多个颅神经和血管结构以及脑干黏连，起源于岩斜区的颅底肿瘤仍是神经外科手术难度较大、具挑战性的难题。

　　据报道，1980至2007年间，INC国际神经外科顾问团成员、国际神经外科“神之手”、国际脑血管病变及脑肿瘤手术教授日本Fukushima教授就已经完成了568例岩斜区脑瘤,对于此区域的手术经验可谓丰富。

　　INC日本福岛孝德教授在2019INC国际神经外科顾问团年会上发表学术讲演

　　该文翻译自Springer出版的《Practical Handbook of Neurosurgery From Leading Neurosurgeons》（《神经外科实践手册-教授论述》），Fukushima教授所著写的章节《Management Of Cavernous Sinus Lesions》，讲述了岩斜区脑瘤的手术技巧。

　　优势手术入路：联合岩骨入路

　　联合岩骨入路是日本神外Fukushima教授和Hakuba教授在20世纪80年代初期开展并阐述的，在1985年左右，Hakuba教授开展了部分迷路切除经岩骨入路，开展了迷路后保留听力的所谓岩骨旁入路。想要开展大型岩斜区脑膜瘤手术的医生需准确地掌握现代颅底显微解剖学知识、准确的止血技术以及经小脑幕显露的丰富经验，这样才能做到以一种的方式切除脑膜瘤。大多数岩斜区脑膜瘤患者仍有良好的听力，因为，需经乙状窦前和颞下的硬膜切口弯沉迷路后幕上-下联合入路。

　　患者通常取Fukushima侧卧位，头部略屈曲，头顶下垂，但颈部与颞下的上肢直接应有足够的空间，固定头部。鼻部略向上选择以避免肩部阻挡术者左手的操作（图1）。大多数情况下，使用大的C形和L形头皮切口，首先抬起帽状腱膜-皮瓣，带血管蒂筋膜骨膜移植物的蒂部通常在颞下区前部附近。Fukushima教授建议先确定颅外的乳突三角，后者由颧弓根部后点、星点和乳突尖部围成。用6mm切割钻头刮除乳突三角表面的骨质，较大水平地磨薄外耳道后壁，使横窦乙状窦及颈静脉球轮廓化。

　　图1患者头位和体位，

　　完成初步的骨切除后，应用5mm超粗颗粒的金刚钻头进一步刮除，使乙状窦和乙状窦前硬膜减压。之后术者应改用3mm粗颗粒钻头。乳突窦被刮除，确定外半规管、后半规管以及上半规管。需将颞骨鼓室盖整个切除，从窦膜角分离颞后部硬膜直至乳突窦入口。没有必要必要将面神经轮廓化，但需在面神经骨管、茎乳孔和面神经膝部之间标记红线以保护面神经、避免术后出现面肌无力。

　　完成颞骨鼓室盖、窦膜角、横窦、乙状窦前硬膜的轮廓化之后，做一个从颞前中部、颞后部至枕部的大L形骨瓣开颅和枕下开颅，保持硬膜完好。然后，可以着手抬起颞下硬膜，确定中颅窝菱形区，切除整个岩骨脊。孤立三叉神经神经纤维环至卵圆孔之间的三叉神经三支，确认岩前大神经和颈内动脉C6岩骨段，完成岩骨前部切除术以显露后颅窝硬膜和岩下窦。关键的解剖标志是上半规管，需将其轮廓化，较大限制地磨除岩骨脊以上半规管直至壶腹部，然后，进一步磨除道前三角和道后三角，将中颅窝的内听道轮廓化，但保留膝状神经节和耳蜗。

　　图2：在颞鳞上使用ANSPACH超粗5 mm金刚钻头钻一个小孔（7毫米），以铣刀准备开颅手术。重要的是要识别颧弓根部向后的延伸，即所谓的乳突上突。这一骨嵴经过星点走向枕外隆突，此线即上项线（SNL），是确定颞部颅底硬膜的重要体表标志。

　　硬膜是小脑和颞叶前沿的保护者，这一曲线切口足以确定半规管后方的操作空间。应避免沿着横窦切开，这样的切口会伤及Labbe静脉。岩斜区脑膜瘤手术较重要的问题是电凝分离小脑幕后部的硬膜，切口从岩上窦开始，呈90度垂直指向深部的小脑幕游离缘，从而确定并保护滑车神经。精确止血的同时，将颞下外层固有硬膜从圆孔和卵圆孔抬起，显露三叉神经的节后根丝以及半月神经节。随后，从后外侧脚至内测角切开三叉神经环。

图3.左：迷路后迷路联合岩骨旁入路。标准硬膜切口和Fukushima岩骨旁入路的显露（A）。岩斜脑膜瘤切除术后的照片（B）

图4.此时，暴露ICA的小部分（C6-C7段），基底动脉和下颅神经。Dorello管由两根韧带组成：蝶岩韧带和外展神经通过的Gruber韧带。

　　通常使用Sonopet取瘤器的减压并进一步阻断血供，分步骤地、充分地将脑膜瘤中心挖空、减容切除后，可将肿瘤包膜从颞叶后部、小脑以及随后从脑干上分离下来。在脑膜瘤的尾侧端，术者需小心地保护小脑前下动脉（AICA）分支，并进一步确认外展神经近侧段。大约25%的岩斜区脑膜瘤，大型和局大型肿瘤，与脑干之间会有明显的纤维性黏连。如果黏连严重，Fukushima教授建议保留脑干表面的薄层肿瘤包膜，以避免损伤脑干脑桥延髓的基底动脉穿支。

　　如何避免并发症？

　　到目前为止，在过去的五年中，采用这种分两阶段的联合岩骨入路，未见过任何明显的感染或脑膜炎发生率。感染，脑膜炎和容貌异常仅是由于外科医生无法关闭硬脑膜达不到不透水而造成的。应该使用腹部脂肪移植技术和血管蒂骨膜移植术。较常用的是腹部脂肪和筋膜，腹部筋膜应该足够长并且面积足够大，缝合至颞部和乙状窦前的硬膜及颈静脉球、半规管、中颅窝菱形区等已经没有硬膜的区域。之后，可以使用纤维蛋白胶记忆腹部脂肪移植物。此处可以使用带血管蒂的骨膜移植物，在带血管蒂骨膜一直无上，再覆盖数片腹部脂肪移植物。然后，用纤维蛋白较加固。采用这种三层不透水关闭技术，在我们的实际工作中，脑脊液漏、脑膜炎和人和容貌异常都是及其少见的。总体而言，5%的病例出现长期性偏瘫、行走不稳或某些颅神经功能缺损，20%病例有功能缺损，80%的病例取得了满意的效果。

　　INC擅长岩斜区脑瘤手术的国际教授

个人擅长：大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处病变等的肿瘤切除术以及各种椎管内肿瘤切除术。以手术手法和顺利高切除率著称。

个人擅长：尤为擅长小儿神经纤维瘤、癫痫、脑积水、蛛网膜囊肿、颅缝早闭、脑和脊髓肿瘤、脑和脊柱畸形等难治病症方面的治疗，进行过12,000多次神经外科手术。

个人擅长：针对脑膜瘤、垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤等复杂脑肿瘤等采取显微外科或神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。其内镜手术“筷子”操作方式不止提高了肿瘤的切除率，更是使肿瘤患者有了更好的预后效果。

个人擅长：对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤等复杂脑肿瘤具有多年的临床经验，擅长清醒开颅术及显微外科手术。

个人擅长：擅长岩斜区、后颅窝等复杂位置脑膜瘤以及颅底神经肿瘤、垂体肿瘤、颅咽管瘤、癫痫和脑血管神经外科等的外科治疗。拥有海量的脑膜瘤成功手术切除及良好预后病例。