前交通动脉瘤显微外科手术策略

　　前交通（AcoA）动脉瘤是颅内较常见的动脉瘤，占颅内动脉瘤的23-40%，未破裂动脉瘤的12-15%，是30岁以下患者较常见的颅内动脉瘤类型。由于AcoA动脉瘤的解剖结构和血流动力学特点，它比其他类型的颅内动脉瘤更容易破裂。国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA)报道，较小的颅内前循环动脉瘤破裂风险较低，直径< 7mm的前循环动脉瘤破裂风险每年小于1%。然而，近期大量研究发现，< 7mm的AcoA动脉瘤仍然具有很高的破裂风险，约占全部颅内动脉瘤破裂的40%。Bijlenga等发现超过900例4 - 7mm大小的AcoA动脉瘤的破裂风险与后循环动脉瘤相似。在一项对200例破裂动脉瘤的研究中，Lee等人发现47%是小动脉瘤(< 5mm)，较常见的破裂部位是AcoA。进一步深入研究发现，对于微动脉瘤(< 3mm)，高血压合并AcoA动脉瘤破裂发生率更高。因此，对于AcoA动脉瘤，无论破裂与否，无论大小，一旦发现都应干预。

图1：几个常见的全局。(A, B)。正确的A1发育不全;(C)复制全局;(D)右侧A1段开窗;(E) AcoA开窗畸形;(F) AcoA的缺席。(1) AcoA;(2) ACA的A2段;(3) ACA的A1段;(4) MCA;(5) ICA;(6)底动脉;(7) Heubner循环动脉。

　　前交通动脉瘤治疗难点

　　目前，随着血管内介入技术和介入材料的发展，越来越多的颅内动脉瘤可以通过血管内技术栓塞或采用分流器治疗;然而，由于AcoA动脉瘤的复杂结构，如较差的长径比(穹窿/颈)、无法放置导管、影响侧枝血管血流等，无法进行血管内治疗。Moon等人回顾了Barrow破裂动脉瘤试验(BRAT)中AcoA动脉瘤的长期预后。随机分组后，91例(70%)AcoA动脉瘤纳入夹断组，39例(30%)纳入栓塞组。在栓塞组中，16.9%的患者因栓塞困难从本组转到手术夹板组。没有病人从手术夹到螺旋栓塞。随访1-3年(每年1次)，两组临床结局无差异。然而，手术夹闭组的再治愈率优于栓塞组。其中夹闭组3例(3.3%)复元，螺旋栓塞组3例(7.7%)复元。

　　因此，独自于介入技术的发展，由于AcoA动脉瘤结构和血流动力学的复杂性，血管内治疗很难解决AcoA动脉瘤的全部问题。显微手术夹闭仍然是较顺利、较基本的治疗方法。然而，AcoA动脉瘤不同于其他单纯颅内分叉动脉瘤。AcoA动脉瘤起源于5条动脉组成的复合体，包括双侧大脑前动脉A1段、双侧大脑前动脉A2段和AcoA本身。此外，邻近AcoA复合体的还有7条动脉，包括双侧返动脉(Heubner返动脉)、AcoA穿支、双侧眶额动脉、双侧额较动脉。AcoA本身的解剖结构也涉及动脉瘤的大小和形状:动脉瘤的宽高比(穹丘/颈部)，动脉瘤的方向和钙化，以及动脉瘤内是否存在血栓。因此，AcoA动脉瘤的解剖和手术方法多种多样，具有很大的挑战性。

　　前交通动脉瘤治疗策略选择

　　AcoA动脉瘤是较常见的颅内破裂或未破裂动脉瘤，手术夹闭或血管内栓塞这些动脉瘤是神经外科医生面临的挑战。由于AcoA动脉瘤解剖结构相对复杂，存在解剖变异，且与重要血管和结构相邻，因此在暴露动脉瘤时，不仅要注意动脉瘤本身的解剖特征，还要注意重要的相邻血管和穿支。因此，AcoA动脉瘤是较难解决的颅内动脉瘤。随着介入技术的不断发展和介入材料的不断改进，大多数AcoA动脉瘤现在可以通过血管内技术进行治疗。因为目前的支架技术包括分流装置，即使是较大的或血栓性的动脉瘤也可以通过血管内方法合适地治疗。然而，在某些情况下，手术夹闭仍然是一种重要的方法，是对于较大的宽颈动脉瘤，隔离和旁路可能是的较佳治疗方法。此外，BRAT研究显示显微手术夹闭和弹簧圈栓塞的风险和临床结果没有差异，而栓塞组的复发率和再治疗率较高。对于结构相对复杂的AcoA动脉瘤，不完全栓塞和复发的概率可能很高。因此，显微手术夹闭是治疗AcoA动脉瘤的好方法。

　　AcoA及其穿支变异的概率很高，但在手术过程中需尽可能地保留，是下丘脑分支和下丘脑分支。AcoA的变化和双侧A1和A2之间的关系也是动脉瘤形成的重要因素。大量研究总结了AcoA和邻近血管与动脉瘤形成之间的关系。AcoA的开窗畸形、大小比和优势侧A1的存在等因素为我们进一步研究AcoA动脉瘤的形成提供了重要的参考。在外科和介入治疗的选择方面，治疗应根据实际情况进行，不应一概而论，因为许多因素影响治疗的选择，如动脉瘤的形状和大小、与邻近血管的解剖关系、患者的状况以及神经外科医生对各种治疗技术的掌握。

　　对于大多数AcoA动脉瘤，可以通过翼点进行开颅手术，对于形态良好的动脉瘤，也可以采用眶上锁孔入路进行良好的夹闭。对于一些不同方向的动脉瘤，联合入路，如眶外及外侧纵裂入路或纵裂翼点入路，可能具有独特的优势，但术前需要仔细分析影像学特征。对于手术侧的选择，传统的想法是使用非优势半球侧和A1优势供血侧。但对于某些不同方向的动脉瘤(上突动脉瘤)，双侧A2的前后关系会影响动脉瘤颈部的显露、手术难度、直回切除率及术后并发症。因此，需要更多的研究来确定相应的侧选择，为我们更详细地研究AcoA动脉瘤治疗的手术策略提供了一个有价值的想法。