脑动静脉血管畸形分级及处理

　　脑动静脉畸形(AVMs)是常见的血管疾病，其较常见的表现为出血，约半数患者出现出血。AVM的破裂率在2% - 4%之间。一些神经外科医生认为，较小的动静脉平均破裂率比较大的动静脉平均破裂率高，是后者产生压力降的结果。初次出血后，一年再出血的风险为6%/年。然后风险回到基线。出血后发生严重并发症或死亡的风险为30% - 35%，一开始、二次和三次出血后的死亡率分别为10%、15%和20%。其他常见症状包括癫痫(25%)、头痛(20%)和局灶性症状(15%)。

　　一直以来，脑动静脉畸形(AVMs)是神经外科医生面临的较具手术挑战性的疾病之一。随着血管内技术和立体定向放射外科技术在我们的医疗设备中的应用，大脑AVMs的管理也随着时间的推移而发展。在1986年，Spetzler-Martin评分系统被引入，以协助如何管理AVMs的复杂决策过程。

　　脑动静脉血管畸形分级及处理?Spetzler-Marti:5层评分系统基于3标准:病变的大小,功能区的邻近组织,和静脉引流(表1)。其他公认的出血的风险因素包括病病人的年龄以及临床状况，穿孔血管的介入，以及病灶位置。这些因素包括在Spetzler-Martin分类法之前的分级制度和为扩大该分类法而提出的修改中。然而，扩张与稀释有关;增加新的变量会减少分配到每个类别的患者数量，从而降低统计能力。添加层和变量也可能使此类系统的使用更加麻烦。

　　表1：Spetzler-Martin评分系统

　　在巴罗神经学研究所，INC国际神经外科医生集团成员Michael T. Lawton 教授表示，对I级和II级AVMs进行较好显微外科手术切除，并对IV级和V级AVMs进行保守治疗。在巴罗神经学研究所将原来的分类从5层压缩到3层(表2)。在新系统中I、II级为A级，III级为B级，IV级和V级为C级。

　　表2：脑动静脉畸形的三级分型

　　另外Michael T. Lawton教授认为，三层制的较初前提是，它反映了一种简单的处理模式，即对5层系统内的不同等级采用类似的管理策略。鉴于5层系统较初是通过显示其与手术结果的相关性来验证的，根据Spetzler-Martin分级对AVM手术结果进行分层，以确定是否存在三层系统的相关性。巴罗神经学研究所研究发现，I级和II级之间差异较小(不)，IV级和V级之间差异较小(但相对风险相对较小)。因此，当考虑作为一个评估手术风险的工具时，这些等级的组合与相似的手术风险相关。

　　治疗方法

　　脑动静脉畸形的显微外科手术手术切除仍然是较终治疗的标准，血管内神经外科和立体定向放射外科也是AVMs的既定治疗模式。一般不建议局部治疗，除非是在发生偷窃现象和与供血动脉瘤相关的AVMs方面，因为这可能会使AVM的自然历史恶化。

　　一、显微外科手术手术切除

　　基于脑动静脉畸形的三级分型，显微外科手术手术切除是A类AVMs的一线治疗手段，一般将神经导航和术中数字减影血管造影用于治疗全部的AVMs。在过去的十年中，医生常在AVMs切除中采用显微镜整合吲哚菁绿(ICG)荧光血管造影技术。这种快速、顺利、廉价的技术通过提供表面供血动脉和引流静脉的即时高分辨率识别来促进切除。它还可以根据荧光的时间来区分AVM血管和正常血管，动脉和静脉。由于ICG血管造影仅提供表面图像，因此对于深部病变或AVM血管不在表面的情况，ICG血管造影的效果较差。因此需要传统的血管造影来确认早期静脉引流残余的缺失。

　　二、血管内栓塞

　　虽然血管内治疗通常被用作外科手术的辅助手段，但治疗性栓塞的报告正在增加。Onyx(加州欧文，ev3)是血管内医疗设备的较好补充，尽管它仍然占据大量。当Onyx用作手术切除的附件时，可以用超声吸引器切割或取出。然而，它的管理并非没有风险。一项研究表明，16%的A类AVMs患者在栓塞后其改良Rankin评分下降。

　　三、立体定向放射治疗

　　对于许多患者，特别是那些具有小AVMs的患者，定向放射治疗是比较好用和合适的。然而，在至少2年的时间里，放射外科手术并不能预防出血，而且可能会留下残留的损伤。此外，放射性坏死仍然是一个风险。这样做的一个好处是，放疗在减小AVM的大小或改变AVM血管壁质量方面的作用可以使手术更容易进行。

　　脑动静脉血管畸形分级及处理?综上所述，脑动静脉畸形在一部分患者中是可治愈的。治疗结果如何关键是看病人自己的选择。对一些病人来说，保守治疗比较好，一般显微外科手术切除适用于A类AVMs，而B类AVMs和C类AVMs一般通常用于多种联合方法治疗。患者只要经过了合理的治疗，是会有很好的治疗结果的，及良好的预后。