摘要：INC德国巴特朗菲教授提出了切除异质松果体区肿瘤的方式，并讨论了成功实施这一手术的关键，对连续26例松果体区肿瘤患者进行了手术治疗，并进行了回顾性分析。
对于位于松果体区域的肿瘤，特别是良性肿瘤，神经外科手术切除是主要的治疗方式。然而，由于病变部位较深，位于重要神经结构附近，并与galene静脉引流组的重要静脉结合或关联，松果体区肿瘤的手术对神经外科医生来说仍具有挑战性。
松果体区有许多静脉流入galene静脉
在本文中，INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）的专家成员德国巴特朗菲教授总结和讨论了其关于松果体区肿瘤的神经外科策略和术前计划，并报告其10年来经幕下小脑上入路显微手术切除松果体区肿瘤的经验。本文介绍的病例集中在显微外科技术和静脉环境方面的关键考虑，使手术成功的松果体区域肿瘤。
松果体区肿瘤的手术指征及手术时机
巴特朗菲教授认为，因为松果体的位置区域,确保组织病理学诊断，因此良性肿瘤或仅靠手术切除病变是可以治愈的。对于恶性实质或神经胶质肿瘤,减少肿瘤容积也可为放疗和化疗争取宝贵机会。
在生殖细胞瘤的术中诊断的情况下瞬时节期间,由于其对于放疗和/或化疗高度敏感，进一步的手术切除被视作是不必要的。如果强烈怀疑恶性生殖细胞肿瘤，术前由于α浓度升高胎蛋白载体和/或β绒毛膜促性腺激素(β-HCG)测量术前检查血清或脑脊液(CSF)、化疗结合放疗可能会先于手术,而神经外科手术只能对残留肿瘤进行切除。如果患者的症状是由梗阻性脑积水引起，则应在切除肿瘤之前进行治疗。暂时脑室引流、永久性脑室-腹腔分流术(VP)或内窥镜下第三脑室造口术是治疗梗阻性脑积水的可能方法。然后应手术切除肿瘤。
松果体区肿瘤的手术入路及其优缺点
选择手术入路要根据肿瘤大小、肿瘤的主要位置,肿瘤的生长方向，肿瘤及其周围结构之间的关系和外科医生的经验,经幕下小脑上入路 (ITSC)入路和枕小脑幕裂孔(OTT)入路是松果区域的显微外科切除肿瘤的标准方法。
经幕下小脑上入路入路为中线入路，肿瘤和周围结构定位明确。它也可以直接观察肿瘤，而无需盖伦引流组的静脉介入，并便于沿间膜和深静脉系统剥离肿瘤附件。这种入路的缺点是对手术野外侧和尾侧角度狭窄，如果天幕向轴向面陡然倾斜，则会限制手术视野。
相比之下，枕小脑幕裂孔入路比经幕下小脑上入路暴露范围更广，通常更适合肿瘤向上、尾侧和外侧扩散。与经幕下小脑上入路相比，该方法可以采用多种患者体位，如侧卧位、俯卧位或联合体位，而经幕下小脑上入路较适合坐位或协和体位。
然而，枕小脑幕裂孔入路的缺点是通过覆盖在肿瘤上的深静脉系统进行手术，迫使外科医生围绕该系统进行手术，以避免损伤静脉。由于需要缩回枕叶或牺牲枕桥静脉，枕小脑幕裂孔入路也存在导致枕叶损伤、进而导致患者视野缺损的风险。由于枕小脑幕裂孔入路不是肿瘤的中线入路，因此很难对后第三脑室的对侧四头神经区和同侧枕部进行评估。
患者体位选择
坐位是ITSC入路较常用的姿势，因为重力使小脑收缩的必要性较小化，有利于剥离粘附在肿瘤上的静脉，并通过减少静静脉淤积减少肿瘤出血。然而，使用坐姿可能会引起严重的全身并发症，如空气栓塞和低血压。这些并发症必须通过仔细的手术止血和神经麻醉师的监测来预防。
为避免坐位引起的潜在并发症，ITSC入路采用协和式坐位。这种体位结合了俯卧位和坐位的特点，使外科医生能够像坐位一样良好、挺直地进入松果体区，同时减少可能发生的空气栓塞。过去，我们在采用ITSC方法的手术中更倾向于坐位，但在以往的一系列高危患者、70岁以上患者或儿童的手术中，有时早期采用协和位。
后记
在本文中，巴特朗菲教授提出了一种显微外科技术，以切除松果体区域肿瘤，总结了使用ITSC方法与静脉方面的特殊考虑。教授得出这样的结论:1)保留的静脉流的血供；2)保留厚桥静脉的小脑幕的表面,尤其是半球桥静脉侧枝循环的考虑,3)减少小脑在手术过程中的收缩以避免不利影响,由于直接小脑压缩和由于静脉血液循环障碍,对松果体肿瘤手术成功及病人预后的重要考虑因素。
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参考文献：Helmut Bertalanffy. Neurosurgical venous considerations for tumors of the pineal region resected using the infratentorial supracerebellar approach. 2011
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