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松果体区肿瘤手术入路解读:纯神经内镜幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤

栏目:松果体区肿瘤|编辑:INC|发布时间:2022-03-03 09:14 |阅读: |松果体区肿瘤手术入路
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  松果体区肿瘤手术入路解读:松果体区肿瘤被重要的血管和神经所包围。由于距离远,显微镜下光线差,手术可能会有困难。深静脉损伤可能导致死亡。由于强光、宽视野和对周围脑组织的牵拉较小,神经内窥镜已经被越来越多地应用。松果体区肿瘤的纯神经内镜切除术在世界范围内均有报道。越来越多的神经外科医生接受了这种手术。松果体区肿瘤手术入路见下图图解
松果体区肿瘤手术入路
 
  图1,神经内窥镜下松果体区的解剖;a切除小脑蚓上静脉,暴露四叠体池;b打开增厚的四叠体池蛛网膜;c松果体的暴露;d和e松果体的外围结构;f切除松果体后的第三脑室
松果体区肿瘤手术入路图片
 
  图2,松果体区肿瘤手术入路解读,神经内镜下切除松果体区肿瘤:a患者的侧卧位;b暴露小脑蚓部上桥静脉;c暴露四叠体池;d肿瘤的暴露;e分块切除肿瘤;f肿瘤切除后暴露第三脑室
 
  神经内窥镜具有全景、近距离观察、细节清晰、光线理想等优点。对于脑积水、脑肿瘤和蛛网膜囊肿,神经内镜可以在一定程度上替代显微镜下手术。神经内窥镜通常用于松果体区和ETV的肿瘤组织的活组织检查以治疗脑积水。随着设备的发展和技术的提高,神经内镜越来越多地用于切除松果体区肿瘤,这要求松果体区的解剖结构清晰可见。松果体区的上界是胼胝体压部和中间体,下界是四叠体和中脑顶盖,前界是第三脑室后部,后界是上蚓部。模拟幕下小脑上入路时,通过幕下间隙可以看到大脑大静脉、基底静脉、蚓上静脉和双侧大脑内静脉等脑深部静脉系统。回顾松果体区的解剖结构有助于缩短手术时间和提高手术质量。
松果体区肿瘤手术入路——图片
 
  松果体区肿瘤的手术入路包括枕部经天幕通道(Poppen入路)、幕下小脑上通道(Krause入路)、后部经胼胝体纵裂入路和经皮质脑室入路。从Poppen通道可以清楚地看到大脑大静脉和四叠体静脉网,但它可能导致枕部偏盲。但是,盖伦静脉前面的肿瘤是看不到的。经胼胝体穹窿入路的优点是不会阻塞引流静脉,但可能导致术后缄默症和记忆障碍。侧脑室走廊可能需要皮质损伤,术后可能诱发癫痫。这些方法通常在显微镜下进行。为了暴露肿瘤,需要用脑牵开器牵拉脑组织,可能会造成术后小脑水肿。
 
  幕下小脑上通道(Krause入路)最早由Krause于1926年使用。这种方法利用小脑和天幕之间的自然通道进入松果体区,可以利用大脑大静脉下方的空间减少对周围组织的损伤[8].适用于盖伦静脉复合体以下的肿瘤。松果体区的大多数肿瘤可以通过该通道切除9].在显微镜下切除肿瘤时,小脑自然下垂。小脑和天幕之间有天然的间隙,但视野没有完全暴露。手术过程中患者经常需要坐位,容易引起气体栓塞等并发症。神经内窥镜可以提供足够的手术视野。手术期间病人可以保持俯卧位。不需要拉脑暴露肿瘤,减少了术后小脑水肿等损伤。
 
  松果体区的肿瘤占所有中枢神经系统肿瘤的3-8%。病理类型包括生殖细胞瘤、非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤(畸胎瘤、胚胎癌、绒毛膜癌)、松果体实质肿瘤(松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤)、胶质肿瘤(室管膜瘤)和其他肿瘤(海绵状血管瘤和脑膜瘤)。肿瘤位于大脑深处,周围有重要的血管和神经组织。因此,手术是非常危险和困难的。患者通常还患有脑积水,这进一步增加了手术的复杂性。手术切除仍然是大多数松果体肿瘤最重要的方法,生殖细胞瘤除外。后者在通过肿瘤活检明确诊断后,可以用放疗和化疗进行治疗。在一些病例中已经进行了松果体肿瘤的立体定向活组织检查,但是它通常引起并发症,例如术后出血。
 
  大约60%的松果体区肿瘤是生殖细胞瘤。生殖细胞瘤多见于25岁以下的年轻患者。卵黄囊是一种恶性非精原性生殖细胞肿瘤,其发病率在松果体区高于鞍区。海绵状血管瘤是一种海绵状血管畸形,是脑血管畸形的一种,其发病率为0.9%。
 
  神经内镜并不适用于所有的松果体肿瘤。对于质地坚韧、明显钙化、血供丰富且被动脉包围的肿瘤,应谨慎使用。坚韧钙化的肿瘤,神经内镜难以切除,增加了手术难度。在神经内窥镜下,富血供肿瘤会出现大量出血,这增加了手术风险。肿瘤最好局限于四叠体池,不要超出胼胝体压部和盖仑下,两侧不要超出枕部2因为在神经内镜下切除肿瘤是安全可行的。在我们的模拟神经内窥镜手术中,由于解剖结构的限制,很难超越P3和盖伦静脉的两侧。
 
  总之,通过纯粹的神经内镜幕下小脑上走廊,可以完全可视化松果体区的解剖结构,并有足够的手术空间。术前全面的MRI和CTA检查对于完整的神经内镜手术至关重要。

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