术中神经监测技术在听神经瘤外科治疗中的应用

　　面神经麻痹和耳聋等不良后果曾经是听神经瘤切除术后不幸的可能并发症。然而，在听神经瘤手术过程中实施术中神经监测已经证明更加重视生活质量和保护神经功能。现代审查表明，较近在这方面取得了很大的成功。在面神经监测中，现代肌电图的使用以及显微神经外科手术的改进显著改善了保存。较近的研究评估了视频监控作为辅助工具的使用，以进一步改善手术患者的预后。前庭耳蜗神经监测也得到了广泛的研究，较流行的技术包括脑干听觉诱发电位监测、耳蜗电图和直接复合神经动作电位监测。其中，直接记录仍然是功能性声学保存较有前途和首选的监测方法。然而，与术后面神经功能相比，听力保留率仅维持在较低水平。在这里，作者分析了用于听神经瘤切除术的主要术中神经监测技术。

　　听神经瘤(前庭神经鞘瘤)被归类为良性、轴外脑肿瘤(图1)，发展于内耳道附近，典型累及桥小脑角。随着治疗手段的进步，放射治疗、外科手术等微创治疗方法的应用越来越广泛，疗效高、发病率低的微创治疗方法有100138种。然而，许多听神经瘤，尤其是体积较大的听神经瘤，需要手术治疗。

　　图1：神经瘤与移位的面部和耳蜗神经

　　面神经术中监测

　　脑神经七在面部肌肉功能和美容外观中起着至关重要的作用，其弱点可能对患者的生活质量产生严重和深远的影响。例如，面部神经功能的丧失较终会导致无法眨眼、分泌眼泪或正常说话，从而给患者带来沉重的负担。如此显著的结果曾被认为是一种可能的发病率。然而，随着面神经监测的出现，曾经与听神经瘤切除术相关的发病率已经大大降低。豪斯-布拉克曼评分表，其范围从1级到6级，作为分析面神经功能术后结果的标准化方法。由于显微神经外科手术和面神经损伤管理的进步，许多较小肿瘤的患者神经功能损失较小，正如低House-Brackmann评分所示。在肿瘤较大的患者中，结果并不乐观，因为这些患者术后面神经缺损的风险增加。

　　肌电图学

　　肌电图用于监测面神经功能已有大量文献记载，导致其在现代实践中的广泛应用。可操作的肌电图设备由刺激器探头和检测面部肌肉收缩的“传感器”组成。大多数手术使用至少2个通道来观察口轮匝肌和眼轮匝肌的活动，尽管使用额外的通道来观察其他面部肌肉可以提供进一步的益处。在考虑双通道系统时，通常在口轮匝肌和眼轮匝肌中植入一对针电极，而另一个放置在前额或肩膀上用于接地。手术前，测量并记录这些肌肉的基线电参数，包括运动诱发电位和插入活动，以备将来比较。

　　刺激器探头用于确定面神经的位置。在手术过程中，将探针应用于面神经的理想位置是脑干附近。因为它靠近切除区域。远端刺激虽然可能，但产生的数据有限，因为刺激是针对实际上不受切除影响的神经部分。然而，远端刺激不可忽视，因为一些研究发现较高的近端-远端肌电图振幅比可成功预测术后面神经功能。当传递刺激时，可以调节探针施加的电流量。一旦施加的电流量超过患者面部神经的动作电位阈值，动作电位被激发，导致面部肌肉抽搐。传感器检测这些面部动作并发出声音警报，从而提供直接、即时和实时的反馈。与这种刺激相对应的面部肌肉运动诱发电位也被投射到示波器上，以便于可视化。

　　前庭耳蜗神经的术中监测

　　即使是现代的面神经管，目前的前庭耳蜗神经保留率也不能与面神经的优良结果相提并论。虽然这种差异可能突出了改进第八次国家信息通报的必要性，这也可能反映了保留听觉功能的固有困难，因为大肿瘤与术后缺陷更密切相关，并且广泛浸润到小脑桥脑角的肿瘤使得声学保存成为一项艰巨的任务。

　　对前庭耳蜗神经的手术损伤可以通过多种方式引起。直接手术创伤是一种潜在的途径，在操作过程中，神经较容易暴露，例如钻入内耳道、手术牵引或随后的肿瘤切除术。脑神经天生更容易受到创伤，因为它们被包裹在中央髓鞘中，因此缺乏额外的保护层，如神经束膜，而神经束膜在外周髓鞘中更为普遍。缺血性损伤还会带来进一步的伤害风险。更具体地说，内耳动脉的血管变化，如闭塞、破裂或血管痉挛，被认为会导致术后听力障碍。

　　Strauss等人发现应用药物治疗来预防这种血管痉挛产生的保存率是对照组的两倍多。

　　脑干听觉诱发电位

　　脑干听觉诱发电位被定义为响应前庭耳蜗神经刺激而产生的生物电神经活动。与背景脑电活动相比，这些BAEP波很小，很难探测到。为了便于区分脑干听觉诱发电位和背景“噪声”，必须采集几千个电刺激样本，然后进行平均，以产生不同的听觉诱发电位。在BAEP记录中，听觉反应是从整个前庭神经通路的几个位置提取的，因为它是从外周向中枢传播的。诱发电位的峰值分为第一波至第五波，分别对应于外周耳蜗神经和下丘。

　　结论

　　实施面神经和前庭耳蜗神经IONM，结合改进的现代显微神经外科技术的发展，已经使曾经与听神经瘤手术相关的发病率显著降低。特别是面神经，使用肌电图显示了更高的保存率。另一方面，前庭耳蜗神经作为进一步改善的一个途径，可能是重要的。尽管结合了脑干听觉诱发电位、耳蜗电图和直接中枢神经诱发电位的技术，听觉保存率还没有接近面神经保存率。需要进一步的努力和研究来研究和结合其他辅助的长时记忆技术，以试图改善听觉功能的保护。