脑海绵状血管瘤会导致癫痫发作吗？

　　问：脑海绵状血管瘤会导致癫痫发作吗？

　　答：脑海绵状血管瘤可与相邻局灶性皮质发育不良(FCD)共存。18例脑海绵状血管瘤报告13例FCD。伴有脑海绵状血管瘤的FCDs倾向于Palmini I型(ILAE II型)，本系列患者均缺乏II型皮质层。周围FCD的病因，以及它是否代表脑海绵状血管瘤的反应模式，尚不清楚。FCD可能被低估了，因为单纯的病变切除不能切除病理上的邻近实质，而且低级别FCD在磁共振成像(MRI)上经常看不到。

　　脑海绵状血管瘤本身没有神经元，由脑海绵状血管瘤引起的癫痫发作来自邻近的皮层。随着时间的推移，脑海绵状血管瘤会泄漏少量血液，并降解成含铁血黄素，这是一种导致神经元死亡和突触重组的有毒物质。此外，细胞外铁似乎触发反应性胶质细胞增生，可能通过自由基，并控制谷氨酸重吸收。总的来说，这些变化产生了一种过度兴奋的状态。与肿瘤诱发的癫痫不同，脑海绵状血管瘤的质量效应似乎不会影响癫痫的发生。

　　在手术中提取脑海绵状血管瘤附近的神经元，并证实其具有正常的膜特性，包括正常的静息电位。然而，超过一半的神经元发出自发的去较化放电，这可能是突触驱动的。这些神经元也产生类似阵发性去较化移位的大振幅突触后电位，尽管这些电位是分级的，而不是全部或没有。这些现象在脑海绵状血管瘤附近的神经元中比在肿瘤附近的神经元中更常见。另一项研究比较了药物耐药性癫痫患者中脑海绵状血管瘤的术中皮质电图(ECoG)放电模式与神经发育病变(如肿瘤和皮质发育不良)的放电模式。作者发现，与神经发育损伤相比，脑海绵状血管瘤中并发颞内侧放电爆发性更常见。在两组中，持续的峰值与较长的病程相关。有趣的是，脑海绵状血管瘤组中没有偶发与小胶质细胞密度增加有关，而铁沉积或胶质细胞增生的程度与ECoG癫痫样放电的频率没有关系。

　　癫痫是幕上脑海绵状血管瘤较常见的症状表现，位于颞中区的脑海绵状血管瘤比其他脑区更容易引起癫痫。颞侧脑海绵状血管瘤比颞外脑海绵状血管瘤对手术的反应更好。根据脑海绵状血管瘤的位置不同，脑海绵状血管瘤的癫痫发作符号学也不同。值得注意的是，既往脑出血(ICH)和局灶性神经功能缺损似乎都不会增加脑海绵状血管瘤患者癫痫发作的风险，这与动静脉畸形(AVMs)相反。

　　偶然发现的脑海绵状血管瘤很少引起临床症状。另一方面，引起癫痫的脑海绵状血管瘤有94%的几率引起二次癫痫，这远高于AVMs引起二次癫痫的几率(58%)。这种差异被认为是由于围绕脑海绵状血管瘤的含铁血黄素环。

　　治疗

　　和其他癫痫一样，由脑海绵状血管瘤引起的癫痫的一线治疗是药物治疗。没有优选的抗癫痫药物(AEDs)，尽管有些药物避免丙戊酸，因为它可能导致血小板减少。与安慰剂相比，一次癫痫发作后应考虑使用AED，因为它能将癫痫发作自由时间缩短至2年。目前尚不清楚双重AED治疗是否能提供单一治疗之外的其他效果。一种新兴的药物疗法是使用一种多激酶控制剂:索拉非尼。虽然用于肾和肝细胞癌，它已经被成功地用于缩小肝脏海绵状血管瘤，其大小在78天后从1492毫升减少到665毫升。另一份病例报告引用了贝伐单抗的类似结果。

　　癫痫的医学顽固性定义为两种AEDs无法完全控制癫痫发作，需进行手术评估。对于脑海绵状血管瘤，甚至比大多数其他局灶性癫痫更强烈及时进行手术评估，因为病变切除后癫痫发作持续时间较长可能与癫痫发作自由的几率降低有关。与其他局灶性癫痫一样，aed的副作用以及不受控制的癫痫发作所带来的功能和职业限制将进一步明确早期手术评估的必要性。

　　当然建议进行一次完全的术前评估。这至少应该包括癫痫发作时的脑部核磁共振成像和连续视频脑电图(EEG)监测与发作记录。对于个别病例，可以颈动脉内氨巴比妥手术、神经心理测试和其他术前操作。有时，颅内监测可用于识别脑海绵状血管瘤的癫痫边缘。弥散张量成像已被用于帮助识别通过周围含铁血黄素环的白质束。功能成像，如单光子发射计算机断层扫描(SPECT)或功能磁共振成像(fMRI)仍然是一个有用的辅助技术。

图示：FDG正电子发射断层扫描显示左侧颞叶有低代谢病灶

　　由于缺乏足够的资料来比较病变切除和更广泛的切除，较佳的手术切除范围是未知的。病灶切除仅涉及脑海绵状血管瘤本身的切除，而定制切除涉及全部或部分脑海绵状血管瘤周围的含铁血黄素边缘的切除。ECoG监测可以进一步细化这种切除的边界。只有大约60%的病变切除仅限于畸形本身的患者能够达到恩格尔I类手术结果，这可能是由于有限或没有切除含铁血黄素的组织。重要的是，保留皮质下含铁血黄素沉积以保留白质束似乎不会影响结果。

　　与其他病变性癫痫一样，切除舌状区域的脑海绵状血管瘤带来了更大的困难。在这种情况下，通常需要行术中颅内监测或术中清醒标测。在一组9例大脑显性脑海绵状血管瘤患者中，其中6例有癫痫发作，5例患者通过aed解除了癫痫发作。多处脑海绵状血管瘤并不禁忌手术，一篇报道提到患者在切除10个畸形后获得癫痫自由。然而，如果无症状的脑海绵状血管瘤与致癫痫的脑海绵状血管瘤一起被切除，这是不确定的。

　　自20世纪80年代中期以来，伽玛刀放射外科也被用于脑海绵状血管瘤。局部辐射导致脑海绵状血管瘤管腔由于内皮细胞增生而闭塞。这一过程可能需要长达3年的时间才能完成。目前还没有确定较佳的辐射剂量。此外，出血的风险一直持续到消融完成，只有大约一半的患者能自由发作，这比病变切除所见的要少。立体定向放射手术可能对靠近雄辩皮层的脑海绵状血管瘤患者仍然有用。在一项对49例因脑海绵状血管瘤引起的药物耐药性癫痫患者的研究中，放射手术在26例患者(53%)中实现了癫痫自由发作。值得注意的是，该系列中内侧颞部脑海绵状血管瘤与更高的失败风险相关。