面瘫、斜视、偏瘫，脑桥海绵状血管瘤手术为何步步惊心？

　　脑干脑桥海绵状血管瘤一旦出血，后果不堪设想。手术切除是根治病灶的希望所在。然而，手术风险极高，稍有不慎便可能伤及重要神经，如何选择最安全的手术入路，是神经外科领域持续探索的核心挑战。

　　国际知名神经外科期刊JNS发表了INC脑血管大咖巴特朗菲教授的脑干脑桥海绵状血管瘤的135例手术经验，总结了系列手术案例的病变分型、手术入路、切除情况及术后并发症、恢复情况等，同时推荐脑桥后外侧入路手术切除术后并发症率更低。

　　脑桥手术的挑战

　　脑桥损伤有多可怕？脑干被称为“生命中枢”，其中脑桥更是密集排列着颅神经的核团和连接大脑与脊髓的传导束，一旦受损，后果不堪设想。

　　桥脑海绵状血管瘤病变位置，血管病变不邻接桥脑表面，但它单侧移动周围的固有结构，包括外展神经和面神经。

　　传统的脑干手术多采用后正中入路，通过第四脑室底（菱形窝）进入脑桥。这条路径直接，但问题在于：展神经核距离菱形窝表面仅0.2毫米，而面神经核也仅约5.1毫米。这就好比在悬崖边上行走，稍有不慎就会造成不可逆的神经损伤。

　　如果损伤到展神经核，可能会出现斜视；

　　如果损伤到面神经核，可出现面瘫；

　　如果出现三叉神经核损害，可出现损伤侧面部感觉异常；

　　如果损伤到下行神经传导，患者可出现瘫痪、偏瘫等症状；

　　如果导致严重脑干损害，还可能会导致呼吸、心跳改变等。

　　四种类型的脑桥“炸弹”

　　多年来，神经外科医生一直在寻找更安全的手术通道。INC巴特朗菲教授在本研究中根据最合适或可能的手术入路定义了4种不同病变类型（A-D型）脑桥海绵状血管瘤。

　　每列显示一名具有代表性脑桥海绵状血管瘤类型患者的轴向（上）和矢状（下）MR图像。

　　A型

　　病灶贴在脑桥外侧，只能从侧面切（后外侧入路），从中间切会伤脑干；

　　B型

　　病灶靠近脑桥后方的菱形窝（第四脑室底），只能从中间切（后内侧入路）；

　　C型

　　病灶夹在外侧和中间之间，两种入路都能切（研究的核心对象）；

　　D型

　　病灶长在脑桥前面，得从前面绕进去（前外侧入路）。

　　最引人关注的是C型病变——它既可从后外侧也可从后正中入路处理，占所有患者的57%。

　　对于C型病变，外科医生面临真正的选择：是走传统的后内侧路线，还是尝试后外侧路线？决策至关重要，因为它关系到患者术后是否能正常微笑、眨眼。

　　为什么后外侧更优？

　　在C型病变患者中，接受后外侧入路手术的患者，永久性展神经麻痹发生率为3.7%，而经后内侧入路的患者为21.7%；面神经麻痹发生率分别为1.9%对比21.7%。统计学分析证实了这种差异的显著性。

　　研究中分享了一则病例：

　　45岁女性，因脑桥巨大海绵状血管瘤出血导致她意识模糊。通过远外侧经髁入路，医生成功切除病灶，术后恢复顺利，仅有轻微面部无力。

　　为什么后外侧入路能更好地保护颅神经？答案在于脑桥内部的微观解剖结构。

　　展神经核和面神经核位于脑桥背侧，正对第四脑室底。当从后正中经菱形窝入路时，手术通道直接经过这些神经核团附近。而从后外侧进入，医生可以避开这些关键结构，通过更安全的通道到达病变。

　　在神经外科迈向精准医疗的今天，我们的目标早已从“把病变拿掉”升级为“在保护功能的前提下完美拿掉”。这项跨越24年的研究，用135个生命的纪实数据，为桥脑这个手术禁区绘制了一张更为精准的“安全地图”。每一次谨慎的“二选一”，背后都是对患者微笑、目光和未来生活质量的庄严承诺。

　　文献来源：

　　Helmut Bertalanffy,et al.Optimal access route for pontine cavernous malformation resection with preservation of abducens and facial nerve function.JNS 2020.