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脊髓损伤

脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症,往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。脊髓损伤不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害,还会对整个社会造成巨大的经济负担。

脊髓损伤概况

  脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症,由于椎体的移位或碎骨片突入于椎管内,使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,称为截瘫。而颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍,为四肢瘫痪。脊髓损伤可分为不完全脊髓损伤和完全脊髓损伤,好发部位为中下颈椎和胸腰交界部,多为交通事故、高处坠落伤、摔倒或外伤,胸椎以下损伤多发于坠落伤。

脊髓损伤病因

  1.重物冲击腰背部、后仰跌倒背部撞击于凸起的石块上,或腰背部的挤压伤等直接暴力可造成与外力作用部位一致的脊髓损伤,临床中较少见。

  2.高处落下、头部的打击和脊柱的过伸、过屈或扭转,造成椎体的骨折、脱位或脊髓的血液循环障碍均可引起脊髓的间接损伤。

  3.儿童期引起脊髓损伤的最常见的原因是坠落伤(56%),其次是车祸伤(23%)。在成人,常见的损伤部位是胸腰移行段,其次是颈椎;而在儿童,最常见的脊髓损伤水平是颈髓(57%),其次是腰段(16.5%),胸段脊髓受肋骨和骨性胸廓的保护支撑,受伤的机会较少。

脊髓损伤症状

  1.脊髓震荡与脊髓休克

  (1)脊髓震荡 脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。大体病理无明显器质性改变,显微镜下仅有少许水肿,神经细胞和神经纤维未见破坏现象。临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪,经过数小时至两天,脊髓功能即开始恢复,且日后不留任何神经系统的后遗症。

  (2)脊髓休克 脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制,临床表现以迟缓性瘫痪为特征,各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。其全身性改变,主要可有低血压或心排出量降低,心动过缓,体温降低及呼吸功能障碍等。

  脊髓休克在伤后立即发生,可持续数小时至数周。儿童一般持续3~4天,成人多为3~6周。脊髓损伤部位越低,其持续时间越短。如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标记。脊髓休克期结束后,如果损伤平面以下仍然无运动和感觉,说明是完全性脊髓损伤。

  2.脊髓损伤的纵向定位

  从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。

  (1)颈脊髓损伤

  1)第一、二脊髓损伤 患者多数立即死亡,能到医院就诊者只有下列神经病学改变:①运动改变 第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,当其受伤时,会影响这些肌肉功能。②感觉改变 第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时,患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。

  2)第三颈脊髓损伤 该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌,损伤后不能进行自主呼吸,伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折,即第二至第三颈椎脱位,第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。

  3)第四颈脊髓损伤 ①运动改变 患者为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配,第四颈脊髓节段损伤后,创伤性反应也往往波及到第三颈神经,故患者的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后,膈肌机能可望恢复而行自主呼吸,但呼吸仍较微弱。②感觉改变 锁骨平面以下的感觉消失,其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。

  4)第五颈脊髓损伤 损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响,患者膈肌功能很差,加之创伤后患者发生肠胀气等更会加重呼吸困难。①运动改变 双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧;肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。②感觉改变 患者除颈部及上臂前方一个三角区以外,所有感觉全部消失。③反射改变 患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外,其余腱反射全部消失。

  5)第六颈脊髓损伤 患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响,呼吸功能可受到明显干扰。①运动改变 胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三头肌瘫痪,肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌仍可收缩,因而患者的肩部可抬高,上臂可外展90度,前臂屈曲,手放在头部附近。桡侧伸腕长肌呈下远动单位性损害,而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。②感觉感变 上肢的感觉,除上臂外侧、前臂背外侧的一部分以外,上肢其余部分均有感觉缺失现象。③反射改变 肱二头肌、肱桡肌反射均正常,肱三头肌反射消失。

  6)第七颈脊髓损伤 伤后膈神经机能正常,患者腹式呼吸。①远动改变 上肢轻度外展,前臂屈曲于胸前,腕可向桡侧偏位。伸指总肌肌力减弱,其中以伸示指肌的肌力减弱尤为明显;旋前圆肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌、屈指浅肌、屈拇长肌均显力弱,故手呈半握状态。肱二头肌肌力正常。②感觉改变 躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧3个手指、有时示指有感觉障碍。③反射改变 肱二头肌反射、桡骨膜反射均存在,三头肌反射消失或减退。

  7)第八颈脊髓损伤 患者可见有单侧的或双侧Horner氏征;由卧位改为直立位时,可出现血管运动障碍,即位置性低血压,经过锻炼以后,此种现象可消失。①运动改变 屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓状肌、对掌肌、对指肌肌力减弱或消失;外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。②感觉改变 感觉障碍范围包括4—5指、小鱼际及前臂内侧、躯干及下肢。③反射改变 三头肌反射及腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。

  8)第一胸脊髓损伤 Horner氏征阳性,面部、颈部、上臂不出汗。①远动改变 拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪,拇展短肌完全无功能,肋间肌及下肢瘫痪。②感觉改变 感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂之内侧、躯干及下肢。③反射改变 上肢无反射改变,腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。

  (2)胸髓损伤 仅影响部分肋间肌,对呼吸功能影响不大,交感神经障碍的平面也相应下降,体温失调也较轻微。主要表现为躯干下半部与两下肢的上运动神经元性瘫痪,以及相应部位的感觉障碍和大小便功能紊乱。

  1)上胸段(第二至第五)脊髓损伤 患者仍可呈腹式呼吸。损伤平面越低,对肋间肌的影响越小,呼吸功能就越好,除有截瘫及括约肌失控症状以外,尚有血管运动障碍,患者坐起时常因位置性低血压而出现晕厥。①运动改变 损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干及下肢麻痹,呈截瘫状。②感觉改变损伤平面以下感觉消失。③反射改变 腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射发生障碍。

  2)下胸段(第六至第十二)脊髓损伤 ①运动改变 在第六至第九胸脊髓受伤时,上段腹直肌的神经支配未受损害,具有收缩功能,而中段的和下段的腹直肌则丧失收缩功能。在第十胸脊髓节段以下损伤时,由于腹内斜肌及腹横肌下部的肌纤维瘫痪,患者咳嗽时腹压增高,下腹部向外膨出。下肢呈截瘫状态。②感觉改变 第六胸脊髓受伤时为剑突水平,第七、第八胸脊髓为肋下,第九胸脊髓为上腹部,第十胸脊髓平脐,第十一胸脊髓为下腹部,第十二胸脊髓为腹股沟。③反射改变 上、中、下腹壁反射中枢分别为胸7-8、胸9-10、胸11-12节段。

  (3)腰髓及腰膨大损伤

  1)第一腰脊髓损伤 ①运动改变 腰部肌肉力量减弱;下肢肌肉瘫痪,其中包括提睾肌、髂腰肌、缝匠肌以及髋关节的外展肌;膀胱、直肠的括约肌不能自主控制。②感觉改变 整个下肢、腹股沟、臀部及会阴部均有感觉障碍。③反射改变 提睾反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失。

  2)第二腰脊髓损伤①运动改变 髂腰肌及缝匠肌肌力减弱,股薄肌隐约可见有收缩,下肢其余肌肉瘫痪。肛门、直肠括约肌失控。②感觉改变 除大腿上1/3感觉改变以外,整个下肢及会阴部鞍区均有感觉缺失。③反射改变 提睾反射、腹壁反射阳性,膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障碍。

  3)第三腰脊髓损伤①运动改变 下肢呈外旋畸形;股直肌力弱导致伸膝力量弱,膝关节以下肌肉瘫痪。②感觉改变 大腿中下1/3交界处平面以下及鞍区感觉缺失。③反射改变 膝腱反射消失或明显减退,跟腱反射及跖屈反射阴性,提睾反射可引出.

  (4)第四腰脊髓损伤 ①运动改变 患者可勉强站立、行走,但由于臀中肌力弱,患者步态不稳,极似先天性髋关节脱位患者的鸭步,上楼困难;足的跖屈和外翻功能消失,但背屈和内翻功能存在;膀胱括约肌和直肠括约肌没有功能。②感觉改变 鞍区及小腿以下感觉缺失。③反射改变 膝腱反射消失或减弱。

  (5)第五腰脊髓损伤①运动改变 因髂腰肌及内收肌没有拮抗肌,故患者髋关节呈屈曲内收畸形,严重者可脱位。又由于股二头肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或瘫痪,可出现膝过伸畸形或者膝反弓弯曲畸形。此外,由于阔筋膜张肌及臀中肌力弱,患者行走时呈摇摆步态。胫前肌及胫后肌力量较强而腓骨肌、小腿三头肌瘫痪,可导致马蹄内翻足。括约肌失控。②感觉改变 足背、小腿外侧及偏后方、鞍区感觉缺失。③反射改变 膝腱反射正常,跟腱反射消失。

  (6)第一骶脊髓损伤 ①运动改变 小腿三头肌及屈趾肌瘫痪而伸肌有力;大腿的股二头肌瘫痪或有少许肌力;半腱肌、半膜肌肌力减弱;膀胱括约肌及直肠括约肌仍无功能。②感觉改变 跖面、足外侧、小腿外侧、大腿后侧及鞍区感觉减退。③反射改变 膝腱反射存在,跟腱反射消失。

  (7)第二骶脊髓损伤 ①运动改变 屈趾长肌及足部小肌肉瘫痪,患者不能用足尖站立。由于足之内在小肌肉瘫痪,足趾呈爪状。括约肌失控。②感觉改变 小腿后上方及大路后外侧,足之跖面及鞍区感觉缺失。③反射改变 跟腱反射可能减弱。

  (8)脊髓圆锥损伤 骶髓3-5和尾节称脊髓圆锥。损伤后,会阴部皮肤感觉减退或消失,呈马鞍状分布。由于膀胱逼尿肌受骶2-4支配,可引起逼尿肌麻痹而成无张力性膀胱,形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性机能障碍。肛门反射和球海绵体反射消失。腰膨大在圆锥以上,故下肢功能无影响。

  3.横向定位(脊髓不全性损伤)

  (1)中央性脊髓损伤综合征 这是最常见的不全损伤,症状特点为:上肢与下肢的瘫痪程度不一,上肢重下肢轻,或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下,可有感觉过敏或感觉减退;也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有的出现膀胱功能障碍。其恢复过程是:下肢运动功能首先恢复,膀胱功能次之,最后为上肢运动功能,而以手指功能恢复最慢。感觉的恢复则没有一定顺序。

  (2)脊髓半切综合征 也称Brown-Sequard综合征,损伤水平以下,同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍,而对侧痛觉和温度觉障碍,但触觉功能无影响。由于一侧骶神经尚完整,故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓节段受伤,同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征,即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段,而腰段及骶段则很少见。

  (3)前侧脊髓综合征 可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致,也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感,在损伤、压迫或缺血条件下,前角运动神经细胞较易发生选择性损伤。它好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓,主要表现为四肢瘫痪,在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉正常,会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中,其预后最坏。

  (4)脊髓后方损伤综合征 多见于颈椎于过伸位受伤者,系脊髓的后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓的后角与脊神经的后根亦可受累,其临床症状以感觉丧失为主,亦可表现为神经刺激症状,即在损伤节段平面以下有对称性颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感。

  (5)马尾—圆锥损伤综合征 由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致,主要病因是胸腰结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点:①支配区肌肉下运动神经元瘫痪,表现为弛缓性瘫痪;②因神经纤维排列紧密,故损伤后其支配区所有感觉丧失;③骶部反射部分或全部丧失,膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪,因括约肌张力降低,出现大小便失禁。马尾损伤程度轻时可和其他周围神经一样再生,甚至完全恢复,但损伤重或完全断裂则不易自愈。

  4.神经功能分级

  (1)Frankel分级 1969年由Frankel提出将损伤平面以下感觉和运动存留情况分为五个级别,该方法对脊髓损伤的程度进行了粗略的分级,对脊髓损伤的评定有较大的实用价值,但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有其一定缺陷,缺乏反射和括约肌功能判断,尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表达不够清楚。

  (2)国际脊髓损伤神经分类标准 1982年美同脊髓损伤协会(ASIA)提出了新的脊髓损伤神经分类评分标准,将脊髓损伤量化,便于统计和比较。1997年ASIA对此标准进行了进一步修订,使之更加完善。该方法包括损伤水平和损伤程度。

  1)脊髓损伤水平 ①感觉水平检查及评定 指脊髓损伤后保持正常感觉功能(痛觉、触觉)的最低脊髓节段,左右可以不同。检查身体两侧各自的28个皮区的关键点,在每个关键点上检查2种感觉,即针刺觉和轻触觉,并按3个等级分别评定打分(0为缺失;1为障碍;2为正常。不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级)。检查结果每个皮区感觉有四种状况,即右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉、左侧轻触觉。把身体每侧的皮区评分相加,即产生两个总的感觉评分,即针刺觉评分和轻触觉评分,用感觉评分表示感觉功能的变化。正常感觉功能总评分为224分。②运动水平的检查评定 指脊髓损伤后保持正常运动功能(肌力3级以上)的最低脊髓节段,左右可以不同。检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下,各肌肉的肌力均使用0-5临床分级法。这些肌肉与相应节段的神经支配相一致,并且便于临床做仰卧位检查(在脊髓损伤时其他体位常常禁忌)。按检查结果将两侧肌节的评分集中,得出总的运动评分,用这一评分表示运动功能的变化。正常运动功能总评分为100分。③括约肌功能及反射检查 包括肛门指检、肛门反射、尿道球海绵体反射,测试肛门外括约肌。该检查用于判定脊髓是完全性还是不完全性损伤。

  2)脊髓损伤程度 鞍区皮肤感觉的检查应环绕肛门皮肤黏膜交界区各个方向均仔细检查,任何触觉或痛觉的残存均应诊断为不完全性损伤。临床医生需行肛门指检后才能作出完全性脊髓损伤的诊断,肛门指检应注意肛门深感觉有无和外括约肌有无自主收缩。脊髓休克期确定完全性脊髓损伤是不可能的。即使说脊髓休克期已结束,仍须对骶区功能仔细检查后才能确定脊髓损伤完全与否。

脊髓损伤检查

  一、体格检查

  可能查见强迫体位或棘突压痛,出现躯干、四肢或会阴部感觉异常,出现病理反射等。

  二、影像学检查

  1.X线检查

  可发现骨折、脱位、脊柱成角畸形、突入椎骨内的骨片、椎间隙变窄、脊椎附件骨折等。

  2.CT检查

  能显示脊柱损伤节段骨质结构变化,特别是对椎体压缩程度、椎弓骨折及碎骨片的位置、脊椎关节突交锁均可清楚显示。

  3.脊柱MRI检查

  目前诊断脊髓损伤最理想的方法。可以从多方位准确、敏感、直观的判断脊髓损伤的程度和类型。可观察脊髓外形、脊髓信号强度、脊髓损伤的范围、脊椎骨质结构、周围韧带软组织包括椎间盘损伤情况等。

  三、特殊检查

  1.体感诱发电位(SEP)

  通过测定脊髓传导功能是否正常对脊髓病变的定位、脊髓损伤评估及脊髓功能预后有指导意义。

脊髓损伤治疗

一、一般治疗

  早期救治措施的正确与否直接影响患者的生命安全和脊柱脊髓功能的恢复。脊髓损伤一般都是巨大交通事故或者高坠伤,伤者大部分意识模糊或者无法活动,要采用遵循ABC抢救原则,即维持呼吸道通畅、恢复通气、维持血循环稳定。

二、药物治疗

  1.甲泼尼龙

  对受伤在8小时以内者,甲泼尼龙冲击治疗是一种可选的治疗手段。其作用机制为大剂量甲泼尼龙能阻止类脂化合物的过氧化反应和稳定细胞膜从而减轻外伤后神经细胞的变性,降低组织水肿,改善脊髓血流量,预防损伤后脊髓缺血进一步加重,促进新陈代谢和预防神经纤维变性。

  2.东莨菪碱

  通过调整微循环、改善脊髓损伤后毛细血管破裂出血和堵塞造成的微循环障碍,减轻脊髓缺血、坏死,有利于脊髓功能恢复,使用越早越好。宜在伤后当日使用。

  3.甘露醇

  静滴甘露醇、甘油等脱水治疗,预防及治疗脊髓水肿可减轻脊髓损伤所造成的继发性脊髓损害。

  4.抗儿茶酚胺类药物

  脊髓损伤组织中去甲肾上腺素的集聚是使脊髓出血坏死的重要因素,抗儿茶酚胺类药物能减少去甲肾上腺素的合成,从而减轻脊髓出血坏死。

  5.神经节苷脂

  对损伤后的继发神经退化有保护作用——降低糖耗率;改善细胞膜酶的活性,减轻神经细胞水肿;选择性地对抗兴奋性氨基酸的活性;促进各种原因所致的中枢神经系统损伤的功能恢复。

三、手术治疗

  1.急诊行椎板切开脊髓减压术

  同时应用固定。

  2.复位内固定术

  应用于早期骨折椎体碎裂不重或存在小关节的损伤或交锁。

  3.前路重建内固定手术

  应用于前方椎体骨折严重,失去了承重能力。

  4.截骨矫形术

  应用于陈旧性骨折引起的脊髓损伤。

  5.压疮手术

  对于大而深的压疮采用手术疗法,在骨隆起部位切除压疮部软组织,可用皮瓣或肌皮瓣覆盖关闭切口。

四、其他治疗

  高压氧治疗

  据动物试验,伤后两小时内进行高压氧治疗效果最好,这显然不适合于临床病例。根据实践经验,一般伤后4~6小时内应用也可收到良好的效果。

脊髓损伤并发症

  1.呼吸衰竭与呼吸道感染

  这是颈脊髓损伤的严重的并发症。颈脊髓损伤后,肋间肌完全麻痹,因此伤者能否生存,很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。颈的损伤往往是伤者在现场即已死亡,颈的损伤由于影响到膈神经的中枢,也常于早期因呼吸衰竭而死亡,即使是颈,以下的损伤也会因伤后脊髓水肿的蔓延,波及中枢而产生呼吸功能障碍,只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。

  2.泌尿生殖道的感染和结石

  由于括约肌功能的丧失,伤员因尿潴留而需长期留置导月管,容易发生泌尿道的感染与结石,男性病人还会发生副睾丸炎。

  3.压疮

  截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失,骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变,皮肤出现坏死,压疮最常发生的部位为低部股骨大转子、髂嵴和足跟等处。

  4.体温失调

  颈脊髓损伤后,自主神经系统功能紊乱,受伤平面以下皮肤不能出汗,对气温的变化丧失了调节和适应能力,常易产生高热,可达40℃以上。

脊髓损伤预防

  早期筛查

  (1)在外伤后立即救治,对于严重的患者要及时做影像学检查和其他检查来筛查脊髓情况。

  预防措施

  (1)防止各个年龄段人群的外伤和意外事故。

  (2)在高危工作场所如矿场、建高楼的地方做好防护措施,防止摔伤、坍塌等事故的发生。

  (3)在进行危险运动时,如跳伞、拳击等时做好防护,防止意外事故的发生。

  (4)对于老年人应在加安装防滑地板,卫生间安装扶手,防止摔倒。

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