脑干中脑解剖结构复杂，中脑约为人拇指头大小，集合了人体全部的运动、感觉、意识等重要神经核团，肿瘤的压迫、手术损伤核团则会引起不可逆性的损伤，直接瘫痪、眼睛闭合不紧、昏迷。
在如此狭小的地方手术，效果更是差之毫厘、谬以千里，很多手术哪怕只是单纯中脑取点组织活检病人都得瘫痪。这就需要考虑术者的经验和能力，也需要遵循神经外科手术的原则——保护神经功能前提下较大水平切除肿瘤。在2022中德学术交流-INC巴特朗菲教授中国示范教学手术中，在苏州独墅湖医院神经外科团队配合支持下成功完成了一例脑干中脑胶质瘤的近全切手术，又再次挽救了一位21岁有志青年。
这是一个真实的故事。
21岁的张远（化名）是一名高校研究生，早在6年前就检查出无症状脑积水，当时由于没有症状，一直进行保守治疗。2018年底，正在读大学的张远突然出现剧烈头痛伴呕吐症状。反复头痛已经严重影响到正常的学习和生活，在19年进行了脑脊液分流术，术前磁共振检查提示中脑导水管狭窄，但并未发现占位性病变。分流术后症状消失，张远重新回到校园。
然而，直到2021年2月，张远再次出现剧烈头痛伴呕吐，并有眼球向上运动困难，分流管调压后症状消失。
更可怕的是，于当地医院行颅脑磁共振检查，检查结果令医生大吃一惊。提示中脑顶盖占位性病变，较大直径约8mm。但是对于这个位置，当地医生也表示无法手术……
位置凶险的脑干中脑顶盖胶质瘤
中脑顶盖胶质瘤一般属于“背侧外生型”脑干胶质瘤，可手术切除。但这个位置的肿瘤容易直接压迫中脑导水管，造成梗阻性脑积水、导致颅内高压、甚至造成脑疝危及生命。
但是脑积水引流术后症状缓解了，是不是就可以安心等待了呢？并非如此！
缓解梗阻性脑积水，只是治标不治本。造成脑积水的肿瘤一直存在，仍有造成分流术失败的可能。另外，瘤周神经如脑干、松果体、丘脑等长期受压、受侵犯，神经损伤日益严重也难以恢复。
由于脑干手术难度较大，脑积水缓解后观察等待变成了较佳选择。但脑干手术经验丰富的专家可破除“被动等待”的无奈之举，手术尽全切达到治标治本的更好效果。
手术风险较高，保守治疗就能为患者带来更佳预后吗？
对于胶质瘤患者来说，手术切除肿瘤是合适的治疗方法，但就张远的情况来看，手术的难度和风险都较高。无论是切除率还是手术后的生活质量，当地医院的医生都无法给出明确回复。
肿瘤位于脑干，要是强行完全切除，轻则导致术后各种后遗症，重则发生术中意外，危及生命。
同时，肿瘤良恶性尚未知。
和大多数中脑顶盖患者一样，脑部肿瘤存在很多年，手术风险大，所以一直就没管。张远一家也“相信”这是一个良性肿瘤，生长缓慢、侵袭性低，因而在手术难度较大、风险较高的情况下，可以不必强求完全切除肿瘤，因此，他们再一次选择了保守治疗。他们觉得查到核磁有变化之后再去还来得及。
然而，如果是恶性肿瘤，需尽可能切除全部肿瘤。否则，再等，等到肿瘤有进展的时候，可能连手术机会都没有了。我们接触的很多病友中，不乏这种情况，选择保守治疗、定期复查，复查之后发现有变化了甚至还会再犹豫，再等，就可能真的把手术机会等掉了。因为恶变速度并不是匀速，很多患者可能前面病程很长，没什么变化，但它恶变的时候可能就是加速度恶化，恶化到你就没有时间去很从容的来做这个手术决定。到了这个时候真的是后悔莫及！
一直等、等，肿瘤不断增大，两月内激增6mm！
2022年8月张远病情再次加重，眼球活动受限，眼球向下运动困难，后脑勺偶然还会感到麻木或疼痛。复查磁共振提示肿瘤增大，此时肿瘤较大直径12mm，一年半内生长4mm。
然而，这个肿瘤不曾停止生长，2022年10月复查核磁提示肿瘤增大，自行测量肿瘤大小约18mm，两月内竟激增6mm！
肿瘤正以惊人的态势恶化，再拖下去，纵使是巴教授这样的颅底肿瘤教授，也无法为其手术。
这样一个情况是张远一家未曾想到的，下一步怎么办？
巴教授远程回复：“病人不能等太久”“手术目的是完全(全切)或几乎完全(98-99%)切除肿瘤”
咨询报告回复：这个中脑肿瘤是有明确的手术切除指征，在较近一段时间内肿瘤尺寸不断增大。长时间等待只会给肿瘤更多的生长机会，并对脑干产生危险，从而（加重）影响患者的临床状态。我附上了2022年08月05日（前四片）和2022年10月11日（较后三片）磁共振截图。就在这两个月内，肿瘤的进展明显。
巴教授远程咨询部分回复
1.根据患者目前资料，是否能对肿瘤性质、级别和预后有个大概判断？
依赖磁共振影像无法判断肿瘤级别。从这一方面来看，肿瘤可能是低级别胶质瘤，另一方面考虑到较近一段时间生长较快，也有可能是间变型胶质瘤。无论如何，推测肿瘤的级别是没有用的。只有手术，然后获得一个精确的组织病理学结果，才能解决这个问题，并将提供明确的病变类型。此后，如果有必要，可以计划下一步的治疗方案。
2.目前对患者来说较佳的治疗方案是什么？能否手术？手术的较佳时机？如果不能手术，是否有其他治疗方案？
较好的治疗方案是手术，目的是完全(全切)或几乎完全(98-99%)切除肿瘤，就像我以前对许多其他有类似病变的病人所做的那样。较好的手术时间大约在2周后，我可以在苏州提供手术。
3.如果可以手术，肿瘤的切除率能达到多少？手术有哪些风险？发生概率是多大，是否能恢复？术后复发的概率有多大，多久可能会复发，以及复发后治疗方案？如果是高级别胶质瘤是否需要后续辅助治疗，有哪些方面？
正如我已经提到的，手术的风险是向上凝视麻痹(Parinaud综合征)，复视和轻微的平衡失调，但这些都是手术的副作用，而不是的并发症。出现超过几个月副作用的概率约为5-6%。只有当病变是间变型胶质瘤或其他快速生长的肿瘤时，辅助治疗才有必要。对于是低级别胶质瘤而言，则没有这种必要。
4.这个手术在中国和在德国做是否会因设备以及护理康复的差距导致治疗效果有所区别，教授建议的手术地点。手术是否可以等到教授回德国后再赴德治疗？
我想我在中国和在德国都能达到同样的手术效果。既然病人不能等太久，我认为他较好的机会是现在就在苏州做手术。等待那么久可能不太好。
脑干-中脑顶盖胶质瘤巴教授苏州手术全纪录
2022年12月3日，张远于苏州市独墅湖医院接受巴教授主刀的手术
任何一台手术，医生们都希望完全切除病变，同时在这一过程中尽可能地不损伤正常组织，综合考虑张远的病情后，巴教授联合独墅湖的神经外科团队，为他设计了手术方案。
术前谈话，一再犹豫的张远一家再次犹豫。
“
张远父亲：“就是说，非做不可？”
巴教授：“肿瘤长得越大，压迫症状越多，而且又是在脑干部位。举个例子，比如坐飞机，你不用考虑飞机飞多高，什么时候应该给流等，这都是由机长决定的，你只要放心做就行。”
张远：“相信巴教授！”
”
来自神经外科、麻醉科的多名医生参与了此次手术，中德专家同台合作为张远的顺利保驾护航。
术前计划好，术中按计划，术后才能达成较好的效果！巴教授凭着四样东西判断肿瘤大小：打开之后通过肉眼去看；凭手中感觉，到底是硬还是软，质地如何，区分肿瘤边界；术中电生理监测区分边界；看心跳变化。经过了长达10个小时，这台国际高难度的脑干手术终于顺利结束，实现近全切。
巴教授中脑顶盖胶质瘤手术过程全纪实
巴教授术前再一次查看张远的影像片子
巴教授绘制张远手术入路图
巴教授亲自为张远调整手术头架
巴教授绘制手术切口，并向独墅湖医院手术合作团队讲解手术入路
中德专家同台手术中
术后影像，巴教授近全切肿瘤；
术后查房
术后一天教授查房时，张远意识清醒，能进行交流，术前担心的昏迷、瘫痪真的没有在这个大男孩身上发生。张远：”我想去普通病房。”
张远术后病理报告
目前张远正逐步恢复中，术后一个月病理报告为2级多形性黄色星形细胞瘤，多形性黄色星形细胞瘤是预后相对较好的星形细胞瘤，手术是延长预后和生存期的优选治疗方式，而张远的多形性黄色星形细胞瘤位置长在生命中枢-脑干，动刀手术已经实属一大难题，能得到巴教授近全切的效果已是万幸的结果。为了较大水平降低复发可能，现在张远正在进行辅助放疗，在巴教授手术的良好结果上争取更好的预后。
犹豫了那么久，这一次为何“冒险”手术？
为了阻止肿瘤更多的生长机会，并对脑干产生危险，从而加重张远的症状。对于曾经的手术禁区“脑干”仍是国际难题，为何张远这一次甘愿“冒险手术”，他当然知道，一旦手术出了问题，可能危及生命，可是他依然这样选择，这是为什么？
这首先来源于医生的的技术和自信。巴教授术前谈话中提到，“这并不是此次示范手术中较难的，而是一个很正常的手术”。巴教授30+年手术生平积累了大量的脑干肿瘤患者，并对同样病灶的不同病人患者的影像特点进行了总结和分析并在手术领域期刊发表手术研究成果。拥有上千台成功脑干手术记录，包括800台脑干胶质瘤成功案例、近400台脑干海绵状血管瘤成功案例等。大部分脑干肿瘤手术患者，术后ICU观察一天，气管插管不超过1天，术后少有肢体瘫痪、颅神经损伤急需呼吸机支持、长期卧床的患者，这无疑是成功的高难度手术较直接合适的证明。除了脑干，其他神经外科疑难的位置，如颅底、功能区、颅颈交界处、脊髓等也拥有众多成功手术病例。
图示：巴教授结合中脑海绵状血管瘤生长部位、形态、特点选择较佳的手术入路
远程咨询时，巴教授教授在和他解释时强调了一点：尺寸变化大，要早做，不要等到去德国再做，如果再等，连手术机会都没有了。
术前计划好，术中按计划，术后才能达成较好的效果！术前，巴教授和国内的神经外科医生们讨论分析了张远的病情；术中，神经电生理检测等为张远的手术保驾护航；术后，医护紧密协作，共同促进张远快速康复。
这些多方位细致的工作为这台手术的成功起到了较关键的作用，再艰难的战役也打得起。
给脑干中脑顶盖胶质瘤患者们的建议
“我想先等等看”是治疗的一大误区！是否及时放化疗、是否手术解除占位损伤、手术是否造成严重神经损伤等，很多患者出现症状时不重视，只有颅高压症状如头痛头晕等不典型症状时，往往未及时就诊耽误了病情。也有很多患者四处求医，加上医院的各种等待时间及对患者的治疗的不清晰及犹豫，也会造成病情未得治而恶化。
“实际上胶质瘤从不停止生长，等待会让肿瘤变得越来越大。从根本上说，尽早行动是重要的，因为在开始的时候，我们可能会看到一个相当小的肿瘤，我们有很好的完整切除的可能性，尽管损害了已经存在的脑组织，手术仍然是可能的，其结果将与小肿瘤不一样。所以早期手术基本上是重要的。”
目前多数脑瘤的治疗原则是，手术切除为主，放化疗为辅助，手术是放化疗疗效和预后效果的基础关键因素。手术切除程度对生存预后的有着重要影响。
脑干一度被认为是外科手术的禁区，到如今也有少数几个医生能较常规的成功开展脑干切除性手术，能很好的开展简单的脑干活检手术的中心都很少，同病在不同术者手里往往是不同的效果和结局。脑干手术对主刀医生的技术手法提出了很高的要求，手术专家的选择要看专家在该领域的擅长情况、切除率、手术入路、手术体位、相关成功案例、术中是否保留正常神经功能、患者术后生活质量、病友圈的口碑等。神经外科起源欧美，发展早于国内多年，国际上也有很多神经外科教授较为擅长复杂位置脑瘤手术切除，对于有条件的患者及家属必要时可把国内外的专家都纳入考虑范围，多多对比抉择。
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