漫谈神经电生理监测在脑干胶质瘤成功手术中的应用

　　颅脑手术是神经外科常见的手术类型，具有复杂程度高、风险系数大的特点。随着微创技术的发展，颅脑外科手术进入显微外科时代。但受显微外科技术可操作性区域狭小，手术操作者容易受到病灶部位、脑脊液外流及组织移位影响出现神经组织受损的问题，影响患者预后。神经电生理学方法是借助电生理仪、微电极、电压钳等记录和测定组织器官、神经和细胞离子通道等的膜电位改变、传导速度与离子通道活动的方法。近几年来，随着神经电生理监测在临床脑外科的广泛应用，为患者的神经功能保护提供了帮助。

 

　　神经外科手术患者术后发生感觉、运动等神经功能障碍与术中解剖定位错误或长束损伤有关。大量研究表明，术中神经电生理学监测可有效减少术后并发症的发生风险，恰当的神经电生理监测可帮助手术医生对患者脑皮质功能区的准确定位，减少手术盲目性，提高手术效率，并准确地报告即时监测结果，帮助手术医生矫正不良操作。此外，术中神经电生理监测可通过信号指示寻找神经损伤的原因，提高手术的精确性，同时可发现患者在手术过程中所发生的变化，给予医生、患者以及家属明确的安全感。但是该监测方式仍存在局限性，可受到手术环境、电极安置、麻醉深浅以及患者血压波动等因素的影响，为监测带来困难，但不同电生理指标监测方式可弥补单一监测方式的不足，提高监测效果。

 

　　神经外科手术中的神经电生理监测主要应用于脑干部位、颅底、动脉瘤夹闭手术以及微血管减压中。神经电生理学监测主要包括TOF、EMG、MEP、SEP、BAEP等多个监测指标。TOF主要用于确定患者术中的肌松程度，防止肌松剂应用不当，影响手术的顺利进行。EMG是指神经肌肉遭受到机械或电刺激时所产生的电位，可间接的反应神经系统的功能状态，对神经外科手术患者实施EMG监测下手术可帮助如何确定选切比例，术中即可明确神经损伤情况，最大限度降低术后并发症。MEP监测主要反映运动神经系统的纤维传导功能，通过波幅反映当运动神经系统受到刺激后，同步性放电神经元的数量。当波幅低于基础电位的50%时，可进行提示，手术医生接到指令立即停止操作，降低神经系统进一步损伤，降低术后运动功能障碍的发生风险，上述两个电生理监测相互配合，避免了对神经外科颅脑手术患者神经及运动功能的手术损伤风险。BAEP监测主要用于听觉和脑干功能损伤监测，可实时监测患者的听觉和脑干功能，且无信号延迟。研究证实，颅底手术容易损伤脑干和听觉传导通路，进行BAEP监测进行实时预警，对脑干功能的监测和保护有很大帮助[15]。可见，神经电生理监测能够有效避免颅脑手术患者的多种神经功能损伤。

　　术中神经电生理联合导航手术全切脑干肿瘤，从此不怕复发、脑干出血！

　　简要病史

　　C女士，年龄36岁，是公司的一名高管，近1年前发现右侧身体麻木，就诊当地医院，经检查，她被医师告知病变位置脑干，这是管理呼吸、心跳、血压等生命体征的中枢 , 病变性质是海绵状血管瘤有反复出血风险，可是治疗上，却无法手术，因为手术引起的并发症多，术后很大可能比不手术还糟糕，甚至需要呼吸机支持长期卧床，建议只能保守观察治疗。

图：术前MR：脑干脑桥占位，考虑海绵状血管瘤，病变周边脑干伴有水肿

　　住院手术治疗经历

　　手术结果：侧俯卧位，旁正中小脑上入路显微镜下全切肿瘤，术中导航、神经电生理监测，骨瓣开颅至肿瘤全切历时约3小时，手术顺利。

　　术后情况：

　　术后第10天：顺利拆线并出院，肢体明显好转，对治疗效果非常满意。

图：神经纤维束DTI成像显示，病灶压迫，神经核团及传导束变形移位

图：术中体位，侧俯卧位

图：患者手术切口设计

图：旁中线枕下开颅术

图：经旁中线小脑幕上入路，打开硬膜后术中所见手术路径，注意血管保护

图：术中持续的神经电生理监测，提示神经保护完好

图：病变全切除，进入脑干切除病变的切口大小约7mm

图：术后患者恢复很好，无并发症，未见明显疤痕，无美观问题

图：患者功能均很好，无面瘫、肢体瘫痪等，工作和生活如常

　　案例解析

　　在神经外科疾病中，脑干病变可导致患者颈部以下的躯干和四肢瘫痪，甚至不能自主呼吸，终生使用呼吸机，更可直接导致呼吸心跳停止。脑干病变切除是外科领域难度最高风险最大的手术之一。

　　脑干内部的空间非常小，只有手指粗细，薄如一张纸，各类神经和血管纵横交错，病变生长导致正常脊髓受压迫，病变与颈髓紧密粘连，稍有不慎都有可能出现瘫痪这种严重后果，全切病变不仅需要医生丰富的临床经验和高超的技术水平，还需要术中磁共振（iMRI）、术中神经电生理监测、术中神经导航系统等“高配”的手术设备保障手术的精准安全。

　　何以巴特朗菲教授能做到高位脑干颈髓病变全切？关键是其对这脑干领域的深耕钻研、专著脑干手术30多年、高达千台成功脑干手术的历史。30多年前，巴特朗菲及其导师Seeger教授先后发表多篇论著，提出了铲平“枕骨髁部”，指出了远外侧入路的关键、操作难度和技术所在，对今远外侧入路的改善和发展奠定举足轻重的作用，是远外侧入路的重要首创者、开拓者。这一Bertalanffy版本的经枕髁远外侧入路，仍几乎无改动地记载于经典手术专著第6版《施米德克手术学》中。因为巴教授的杰出能力，曾被医学殿堂之一瑞士苏黎世大学附属医院聘为教授和神外科主任，后转聘至德国国际神经科学中心。来自世界各地的超过40个国家的病人不远万里慕名求诊巴教授，其中很多病人是高度疑难的，是当地被判定为“死刑”的，而后经过巴教授手术治疗后重获新生。巴教授单纯脑干海绵状血管瘤手术病例就高达300多例，脑干胶质瘤手术病例500多例，其他常见的颅底肿瘤、功能区肿瘤等更是数不胜数，多年的钻研和手术成功经验成就了巴特朗菲教授当之无愧的世界颅底、脑干手术大师。

　　另一方面，作为国际盛名的神经外科专业诊疗中心，德国INI医院不仅在神外疾病治疗方面处在世界前沿，同时也几乎拥有了世界前沿的所有神外现代设备，为手术保驾护航，如所有手术室都配备蔡司最新的手术显微镜Kinevo900，西门子的术中磁共振，术中电生理监测工作站，术中超声，全套Brainlab的术中立体定向、显微镜导航、颅脑计划、BOLD映射及Varioguide手术机器人等。

　　INC

　　 INC旗下世界神经外科顾问团（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由世界各发达国家神经外科宗师联合组成的大师集团，其中的专家教授均为世界神经外科联合会(WFNS)及各种国际神经外科学术组织的主席级别成员，世界神经外科各大知名专业杂志主编，以及神经外科教科书中以其本人名字命名手术方式和解剖结构的教科书级神经外科巨擘。囊括了世界神经外科联合会（WFNS）教育委员会现任主席巴特朗菲教授、世界神经外联合会(WFNS)颅底手术委员会主席Sebastien Froelich教授、世界儿童神经外科专家 James T. Rutka 教授等神外大咖，国内患者可拨打400-029-0925预约INC国际专家远程邮件或视频咨询，听取一位或多位教授的治疗方案，综合考量后再做决策。