研究表明，无论对于初发还是复发的低级别与高级别胶质瘤患者，更大范围的肿瘤切除均能改善其预后。然而，亦有报告提示接受再次手术的胶质瘤患者可能更易发生某些并发症。决定是否进行再次手术通常具有挑战性，必须权衡重复手术切除的潜在获益与额外手术的风险，以及其他疗法（如放疗或化疗）的潜在益处。
关于再次手术可能增加患者风险的担忧主要有几点。既往解剖标志可能因肿瘤复发和胶质增生而模糊不清，粘连可能增加手术损伤的风险。此外，皮肤的血供、既往放疗史、类固醇的使用以及疤痕组织都可能增加伤口愈合相关并发症的风险。既往包含胶质瘤切除再次开颅手术患者的系列研究中，报告的并发症发生率在5.7%至48%之间。
手术经验已被证明可显著降低其他神经外科领域的并发症，因此，我们旨在探究，在由经验丰富的神经外科肿瘤学家执刀时，再次开颅手术的并发症发生率是否与初次切除手术相似。本研究的目标是评估基于既往开颅次数的并发症特征，与文献结果进行比较，并讨论再次开颅手术的技术要点。
INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Mitchel S.Berger教授等发表研究《Reducing complication rates for repeat craniotomies in glioma patients:a single-surgeon experience and comparison with the literature》，研究表示再次开颅≠更高风险，手术团队技术经验至关重要，以下是研究分享。
研究方法
本研究对2012年至2019年间由资深作者执刀的胶质瘤患者（WHO II–IV级）进行了回顾性分析，手术包括初次开颅及再次开颅。记录截至出院、术后30天及90天的并发症发生情况。新发神经功能缺损记录至术后90天。采用多变量回归分析以确定与并发症相关的因素。此外，通过荟萃分析评估并发症发生率与既往开颅手术次数之间的关系。
对于复发性胶质瘤，应基于每例患者独特的需求、基线功能状态和疾病状况，审慎地提供再次手术干预。提供再次开颅手术的理由包括：怀疑恶变时获取诊断、计划术后辅助治疗下的进展性肿瘤减容、为临床试验目的获取组织，以及针对伴有占位效应的大型或有症状复发灶的减瘤手术。患者应具备合理的功能状态，且预期生存期应长于手术后1-3个月（此为开颅手术的预期恢复时间）。
针对胶质瘤复发的技术考量。a.再次开颅手术的皮肤切口可能无法完全覆盖肿瘤复发区域。若需扩大暴露范围，可采用垂直切口（即“T”形切口）延伸原切口。b.若原骨瓣未与周围颅骨愈合，可将其完整取下并抬起；但若已愈合，则可在原骨瓣范围内重新开骨窗，以暴露复发灶。c.皮质常在原缝合线下方与硬脑膜粘连最紧密，新硬脑膜瓣可在原硬脑膜开口内制作。必要时可跨越原缝合线一侧，以获得足够的皮质暴露。d.胶质瘤复发的术中功能区定位需根据肿瘤位置个体化规划，可联合应用皮质及皮质下定位技术以保障安全切除。由于邻近皮质区域具有功能代偿能力，首次手术中定位阳性的区域在再次手术时可能不再显阳性。
研究结果
在714例患者队列中，400例（56%）无既往开颅史，218例（30.5%）有1次既往开颅史，96例（13.5%）有2次及以上既往开颅史。至术后90天，共有30例患者（4.2%）发生27项手术并发症及10项内科并发症，19例患者（2.7%）因并发症接受了19次再次手术，无死亡病例。并发症发生率、再手术率及新发神经功能缺损与既往开颅次数无关。多变量分析显示，年龄增长（OR=1.5，95%CI 1.0–2.2）与因使用类固醇导致的显著白细胞增多（OR=12.6，95%CI 2.5–62.9）是并发症的预测因素。本队列的并发症发生率低于文献报道。
具体有哪些手术并发症？
初次开颅手术患者中4.3%发生并发症（9项内科、14项手术），而再次开颅手术患者中4.1%发生并发症（1项内科、13项手术）。至术后90天，13.4%的患者出现新发神经功能缺损（初次vs再次开颅手术：12.7%vs 14.0%，p=0.62）。
表3详述了接受再次开颅手术患者的并发症特征。总体而言，19例患者（占整个队列2.7%）因并发症进行了19次再次手术。初次开颅手术的再手术率为3.5%，而再次开颅手术的再手术率为2%（p=0.22）。出院前，3例患者因需行血肿清除、脑卒中减压、留置引流管拔除而再次手术。在出院后至术后30天之间，有4例患者需要再次手术，均与伤口感染或裂开相关。在术后30至90天之间，有12例返回手术室事件：7例为感染清创，2例为脑积水行分流术，2例为硬膜下积液行钻孔术，1例为持续性假性脑膜膨出行分流术。在所有发生术后感染的患者中，仅1例患者曾接受贝伐珠单抗治疗，该治疗在术后约3周进行。
表3
并发症的预测因素
既往开颅次数是否影响治疗结局和并发症（表4）。
在该队列中，与接受初次开颅手术的患者相比，有既往开颅史的患者手术时间更短（p<0.0001），估计失血量更低（≥2次vs.0次既往手术，p=0.03；1次vs.0次既往手术，p=0.0001）。组间的住院时长和居家出院率无统计学差异。在出院时、术后30天、90天或任何时间点发生并发症或需要再次手术的比率，并不因既往开颅次数而异。
多因素分析显示，年龄增长和白细胞计数（WBC）≥21.7是术后并发症的显著预测因素。鉴于手术部位感染和伤口裂开是最常见的手术并发症，我们专门检查了与此并发症相关的患者风险因素（表6）。较高的术前BMI（p=0.0003）和急诊/紧急手术（p=0.04）与手术部位感染/裂开相关。也评估了预测颅内出血（包括硬膜外、硬膜下或脑实质内血肿）的风险因素。糖尿病史与颅内出血相关（有vs.无糖尿病：5.7%vs.0.4%，p=0.0003）。
表6
胶质瘤切除术后并发症的荟萃分析
对研究胶质瘤患者接受初次或再次开颅切除手术的文献进行了系统分析，30项研究符合分析标准。总体而言，10项研究调查了初次开颅术后并发症，10项研究调查了1次既往开颅术后并发症，2项研究调查了≥2次既往开颅术后并发症。基于随机效应模型，0、1、≥2次既往开颅手术后的总体（不包括神经功能缺损）并发症发生率分别为9%、11%和19%（图2）。
图2：森林图分析，按既往开颅手术数量划分的整体并发症率
特定并发症发生率的森林图见图3。在17项调查胶质瘤开颅术后颅内出血发生率的研究中，颅内出血病例的比例为3%。在7项调查脑脊液漏发生率的研究中，报告脑脊液漏病例的比例为2%。在18项调查手术部位感染或伤口裂开发生率的研究中，报告该病例的比例为3%。在13项调查静脉血栓栓塞发生率的研究中，报告该病例的比例为3%。
图3：针对具体并发症的森林图分析，包括颅内出血、外科手术部位感染（SSI）/伤口裂开、脑脊液漏和静脉血栓栓塞（VTE）
结论
与既往文献报道不同，若手术团队实施最佳实践，再次开颅手术可与初次手术同样安全。因此，再次手术其实更多的是考验手术团队的经验技术。
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