神经外科手术技术之脊髓髓内肿瘤切除术

　　什么是脊髓髓内肿瘤？脊髓髓内肿瘤约占椎管内肿痛的15%-90%，以发生于颈、胸段椎管者多见，髓内肿瘤中，主要为各类型的胶质瘤，少数为上皮样囊皮祥囊肿、血管网状细胞瘤和脂肪瘤等，还可有转移瘤和脊膜瘤。

　　脊髓髓内肿瘤大都以感觉障碍为首发症状,从外科治疗的观点来看,脊髓髓内肿瘤可以分成两类，一类是质地软的浸润性肿瘤，如恶性星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤，此类肿瘤呈浸润性生长,常有液化、坏死和囊性变，与正常脊髓组织无明确界限，不可能完全切除;另一类的质地偏硬,与周围的脊髓组织有清楚的分界,有可能全部切除,如室管膜瘤、血管网状细胞瘤和星形细胞瘤1级(毛细胞型)等。

　　根本治疗方法：手术

　　手术是治疗大多髓内肿瘤的有效方法。术前根据肿瘤形态和性质的判断，制定正确合理的个体化手术原则。手术切除肿瘤的范围取决于肿瘤与脊髓之间的界限。如果界限清楚，多为良性肿瘤，应用现代显微外科技术不但能作到全切，而且手术致残率低，常获得满意效果。几乎所有室管膜瘤、分化较好的星形细胞瘤、血管网织细胞瘤等与脊髓都有明显分界，手术应力争全切或次全切。避免那种在脊髓上切一小口获取少量组织进行活检的方法，它对于确定诊断、决定手术方式及术后疗效都是无益的。

　　对于髓内恶性肿瘤，在充分考虑病人生存质量的前提下，行肿瘤内大部切除术或部分切除术可以缓解病情，减轻症状。但考虑到髓内恶性肿瘤预后差，术后常合并较高的病残率，有人认为此种情况仅做脊髓切开，获得组织学诊断后，即应终止手术。

　　脊髓髓内肿瘤切除术

　　因肿瘤性质不同，在切除方法上亦有所不同，现将主要的脊髓髓内肿瘤的切除过程分述如下:

　　1、星形细胞瘤:本瘤约占髓内肿瘤的30%。1级星形细胞瘤与邻近的脊髓组织之间可有明显分界，由增生的神经胶质和小血管构成，部分星形细胞瘤可有囊性变。恶性星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤富含血管，常并有出血、坏死，与邻近脊髓组织境界不清，部分肿瘤甚至突出于脊髓表面。星形细胞瘤的具体手术方法为:囊性肿瘤先在脊髓背侧隆起而又无血管的位置上,用22号穿刺针头向脊髓内刺入，深度不宜超过5mm,因为星形细胞瘤多位于脊髓背侧软脊膜下数毫米,刺入囊内则可抽出淡黄或橘红色液体。如为实体肿瘤,可在脊髓背侧做正中切开或贴近肿瘤表浅的旁正中纵行切开,若肿瘤质地柔软与脊髓无清楚界限，则多呈浸润性生长的分级高的2、4级星形细胞瘤，只能行肿瘤的部分或大部切除,取得减压的效果。如果肿瘤质地偏硬且与周围的脊髓组织有明显分界，多为星形细胞瘤1级，则可采用显微手术方法予以全切，切除方法与室管膜瘤相同。

　　2、室管膜瘤:此瘤在髓内肿瘤中较常见，好发于胸段脊髓,也可见于脊髓的颈段和圆锥部位，圆锥部位的室管膜瘤可由脊髓内长出侵及马尾神经根。室管膜瘤多属分化良好,具有假包膜,呈扩张性生长,多呈椭圆形，血管较少,其血供来自脊髓腹侧和正中的血管,有时肿瘤伴有囊肿,肿瘤与周围的脊髓有明显界限。在手术探查判明可能为室管膜瘤后,宜采用显微外科手术方法,在术野放大6~10倍的条件下进行操作。一般在脊髓背侧做正中切开或在接近肿瘤表面的旁正中处纵行切开,用显微剥离子分开脊髓后索，显露出肿瘤表面,肿瘤可呈淡红色或灰褐色。在行肿瘤与脊髓的分离时，器械的着力点应偏于肿瘤一侧,尽量不触碰脊髓，使用显微吸引器,并调小吸力，双极电凝器的功率也要调小。以蛇牌双极电凝器为例，其输出功率调至仪表显示的读数在1.5~1.8间即可。先游离出肿瘤的一端，在此做数个贯穿牵引缝线，通过它将肿瘤提起并沿肿瘤边缘进-步分离。

　　3、亚室管膜瘤:此瘤由于组织病理学与室管膜瘤不同，含有致密的纤维基质，故WHO肿瘤分类将其列为一新类型。多发生于脊髓的颈胸段，呈偏心生长，与脊髓分界明显。在显微镜下分离，可减少手术的损伤,Jallo等(1996)报告6例,均全切治愈。

　　4、血管网状细胞瘤(血管母细胞瘤):是髓内肿瘤中比较少见的良性肿瘤，它可完全位于脊髓内或部分突出于脊髓表面。此瘤可发生于脊髓的各节段。由于血管丰富，多呈肉红色,术前做脊髓血管造影，将能对本病的诊断和手术提供参考。此瘤具有完整的包膜,大多为实质性，有时呈囊性性变。手术切除方法与室管膜瘤类似，在手术显微镜下,通过细致的分离，可将肿瘤的供应动脉游离出一小段,用双极电凝处理后切断，即可完整地将肿瘤摘出，并可减少术中出血，需强调的是不可做肿瘤分块切除，因断面出血多,止血困难，且容易损伤脊髓。

　　5、脂肪瘤:它常呈分叶状侵人脊髓,在肿瘤组织间杂有神经纤维，故此种髓内肿瘤切除困难,为了不损伤脊髓，只能将瘤组织部分切除减压,激光可有助于切除。既往对脊髓髓内肿瘤使用二期手术法。即首次手术时确定为脊髓髓内肿瘤后，仅做脊髓背侧的中线切开，以利肿瘤自行从脊髓内脱出。

　　INC国际神经外科医生集团提示，脊髓髓内肿瘤切除，要争取做到既尽可能多地切除瘤组织，又不增加脊髓功能障碍为目标，因此，术者必须熟悉脊髓上髓内肿瘤的操作要领，应用显微外科技术，耐心、细致地进行操作。对于难以全切的肿瘤，如脂肪瘤，1级以上的星形细胞瘤和上皮样囊肿等，要求在不加重骨髓损伤的情况下，做到肿瘤切除适度，防止肿瘤不能全切，而脊髓功能又遭受严重损害或完全丧失。