下丘脑错构瘤能治好吗？

　　下丘脑错构瘤能治好吗

 

　　错构瘤是一类良性肿瘤，具有非恶性肿瘤生长趋势的特性，瘤体主要以多种非正常的先天来源的组织混杂构成。虽然此类病变看似肿瘤，但其并没有肿瘤样倾向表现，如加速生长、周围组织的浸润侵犯和远处转移等。

 

　　下丘脑错构瘤极为罕见，属于发育异常的表现，其典型的临床表现为内分泌功能异常和癫痫的发生。其构成主要为三脑室底的多形性神经元细胞和胶质细胞混杂形成。

 

　　该病的确切发病率尚不清楚，其估计发病率为1/5万-1/1百万。尽管其典型表现包括痴笑型癫痫，但下丘脑错构瘤也可表现为其他类型的症状，包括因难治性癫痫发作引起的严重衰弱，或内分泌紊乱，包括中枢性性早熟也有报道。

 

　　此类患者行为、精神和认知方面的异常的发生率明显增高，下丘脑错构瘤患者的极端临床表现包括致残性癫痫发作、严重的认知障碍或儿童早期出现的发育迟滞。

 

　　诊断

 

　　下丘脑错构瘤患者其主要临床表现及体征包括性早熟和癫痫发作。19世纪首次报道的痴笑型癫痫，主要表现为无法控制的持续大笑，被公认为是具有标志性的临床发现。此类痴笑表现是儿童早期发现的典型症状。

 

　　这类痴笑表现是儿童早期的典型首发征象，且有向其他类型癫痫发作的趋势，包括全身强直阵挛性癫痫、局部复杂性癫痫、跌倒发作和非典型发作。正如上文中阐述的，行为、精神及认知方便的改变也常出现。此外，也曾有报道称痴笑发作患者因未发现明显的影像学依据，未被明确诊断的案例。

 

　　依据个体患者的临床表现，其诊断所需的检查主要包括完整的实验室检查、脑电图及MRI影像。

 

　　评估

 

　　对于有癫痫发作的患者其诊断相关检查须包括MRI影像。下丘脑错构瘤的典型影像学特征为T2加权像较正常脑组织的明显强化信号。MRS波谱成像则通常表现为神经元密度的减少和胶质细胞的增加。

 

　　现有数项研究对于此类患者的EEG进行了分析。经头皮EEG多无法显示出当患者仅有痴笑型癫痫发作或发作间期的典型EEG异常。当疾病进展后出现继发性全身性癫痫发作时，经头皮EEG可捕捉到异常EEG。复杂性癫痫可导致额叶或颞叶出现EEG多发癫痫灶。皮层切除对于控制此类癫痫无效。深部电极的评估可以确定下丘脑错构瘤可作为抑制癫痫发作的靶结构。

 

　　下丘脑错构瘤有两种亚型，根据肿瘤与正常下丘脑组织的解剖学关系区分。无基底型下丘脑错构瘤，其肿瘤底部主要位于其原发部位，并对周围正常下丘脑组织产生推挤。相对的，有基底型下丘脑错构瘤表现为以三脑室底部为基底在三脑室内悬浮。无基底型错构瘤更易引起癫痫发作，而有基底型则与内分泌功能障碍相关。

 

　　图1.该图显示的是一名23岁男性患者，表现以痴笑型癫痫为主的难治性多灶性癫痫，磁共振检查提示为一无基底错构瘤，其T2序列呈现高信号，病灶表现为沿三脑室前壁生长的不增强团块影。

 

　　手术指征

 

　　以诊断依据为基础确定手术指征的方式在此类罕见病中并不适用。一般情况下，手术指征中较重要的是发作难治性癫痫的病例。如术前症状和体征中发现性早熟也是需要手术干预的指征之一。

 

　　多项研究均证实了下丘脑错构瘤是引起的原发和继发癫痫病灶。因此，下丘脑错构瘤患者如存在无法控制的癫痫症状也是选择手术干预的合适指征。

 

　　术前评估

 

　　文献中描述有多种手术入路可以暴露三脑室前部，包括标准翼点入路、胼胝体入路、脑室镜手术、内镜下经鼻入路及额下终板入路。标准翼点入路是神经外科医生较熟悉的入路，可以提供相对直接暴露肿瘤的入路。然而，翼点入路由于有重要神经血管结构骑跨在肿瘤上方，对于显露三脑室前部的视野具有局限性。因此，对于正常解剖结构的松解和牵拉可以帮助肿瘤切除。

 

　　胼胝体入路是较直接暴露三脑室前部的入路，其可以清晰的显示位于脑室内的肿瘤。该入路的较大局限性是存在因牵拉穹窿部所造成术后记忆障碍的风险。

 

　　经鼻内镜入路是具有提供微创条件下暴露肿瘤的潜在优势，但该入路对于此类肿瘤的经验较有限。

 

　　我更亲睐于采用经眶上的额下终板入路。为了自上而下的手术入路暴露三脑室底探查肿瘤，一定程度的牵拉额叶是必要的。另外，经对侧额下入路的操作可以有效暴露肿瘤的侧方便于进行直接的操作。

 

　　放射外科的治疗也是下丘脑错构瘤值得考虑的治疗方案。放射治疗的潜在局限性包括治疗反应的延后、下丘脑的放射性损伤风险。由于这些原因减少的放射剂量可能降低放射治疗的效果。

　    案例：下丘脑错构瘤导致难治性癫痫，药物治疗无效

　　手术辅助技术：Rutka教授团队经过激光间质热疗LITT成功消融病变

　　疗效：病灶切除，癫痫发作得到控制。

图：激光间质热疗LITT疗法消融下丘脑错构瘤

 

　　　James T.Rutka教授是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员，他同顾问团的其他世界大师级专家一起，专注于国内外神经外科学术技术交流，同时也致力为我国难治性脑肿瘤患者带来先进的治疗设备和领先的治疗方案，为患者提供新的治疗选择。

　　作为世界小儿癫痫/脑瘤手术大师、加拿大多伦多大学儿童医院SickKids大外科主任、SickKids脑瘤研究中心主席，James T.Rutka教授曾这样介绍自己的工作经历和脑瘤研究中心的来历：

　　“我在多伦多长大，一直待到高中毕业。然后我搬到金斯敦在皇后大学医学院学习。我曾在麦吉尔大学（McGill University）实习，然后于1982年进入多伦多大学神经外科培训课程。后来我在加州大学旧金山分校（UCSF）工作了三年，且获得了实验病理学博士学位。在1989年完成神经外科住院医师的工作后，我在东京的Juntendo大学进行了分子免疫学研究的博士后研究金。1990年，我回到多伦多，加入了多伦多大学外科系和SickKids的儿科神经外科系。

　　自从SickKids入职以来，我一直在研究小儿脑肿瘤的分子生物学，那时我是加拿大为数不多的从事此类研究的人。后来，我们的队伍越来越庞大，不久之后，我们设想建立一个脑肿瘤研究中心。幸运的是，在1997年，我们的提议引起了Labatt家族的关注，他们希望投资其慈善基金。通过他们的慷慨捐助，我们建立了Arthur与Sonia Labatt脑瘤研究中心（BTRC），自1997年以来到现在，我们有近100名科学团队研究脑肿瘤问题。自从BTRC开放以来，我们在该领域的发现和影响是非常有益的。“

　　提及其研究项目，Rutka教授介绍道：“其一为儿童髓母细胞瘤，这是儿童中十分常见的恶性脑肿瘤。它的预后很差，患有这种肿瘤的儿童中有近40％死于疾病。因此，迫切需要针对这种肿瘤类型寻找更好的治疗方法。在脑瘤实验室中，我们确定了一种称为干细胞生长因子的途径。在髓母细胞瘤中，该途径过度活跃，从而使肿瘤得以生长。通过确定该途径，我们已经能够开发出新颖的疗法来克服肿瘤的快速生长及其副作用，包括阻止肿瘤转移（扩散）到大脑和脊髓的其他部位。这些新疗法在我们的实验模型中看起来非常有前途，我们的目标是将这些研究转化为儿科患者。

　　另外一个研究项目就比较复杂了，它涉及侵袭大脑中另一种称为星形细胞瘤的肿瘤，该肿瘤在儿童和成人中都是高度恶性的肿瘤。与其他肿瘤一样，它随着一个结节或肿块的生长而变得相当谨慎，而星形细胞瘤则以手指状的突起生长到大脑中，因此几乎不可能通过手术切除。结果，我们依靠其他类型的疗法（例如化学疗法或放射疗法）来对抗肿瘤。不幸的是，由于使用化学疗法时难以将药物转移到侵袭的肿瘤细胞上，或者试图利用放射线估计肿瘤扩散的位置时，甚至这些治疗方法也常常不成功。我们的团队正在研究新颖的策略，以期通过着眼于血脑屏障来克服这些困难，可以保护大脑免受未知物质（包括某些化学疗法的影响）的侵害。通过使用磁共振图像引导的聚焦超声，我们可以打开血脑屏障，并向侵入的脑肿瘤细胞提供新的疗法。然后，我们使用纳米粒子技术来治疗这些脑部肿瘤并克服其高度侵入性的趋势。“

　　为抗争儿童脑肿瘤，多年来，以Rutka教授为代表的SickKids脑科学家们一直在努力寻求新的疗法、药物和治疗手段，并希望通过个性化的治疗方法，对肿瘤进行基因和分子分析，以攻克某些脑肿瘤的侵袭性和不良预后。

       
       总结

 

　　下丘脑错构瘤是一类以性早熟和癫痫发病的少见病，认知、意识和行为改变也常有表现；

 

　　尽管痴笑型癫痫是此类疾病典型的临床表现，但其并不具有诊断特异性；

 

　　多种手术入路自三脑室前方进入切除肿瘤，但均有一定的优势和局限性；

 

　　额下经终板入路可提供相对合理的路径暴露肿瘤，达到近全切除肿瘤。过度激进的切除方式不推荐。