儿童颅内室管膜瘤的综合管理

　　室管膜瘤是相对罕见的肿瘤，约占中枢神经系统肿瘤的2%。然而，它们在年轻患者中的发生率相对较高。在15岁以下的人群中，室管膜瘤约占中枢神经系统肿瘤的7 %。自贝利时代以来，这些肿瘤已被认为不同于其他类型的胶质瘤，但是它们的相对稀缺性导致了关于它们的极佳治疗的争议。

　　所有儿科脑肿瘤的极佳管理需要多学科的方法。外科医生、放射学家、放射肿瘤学家和儿科肿瘤学家之间的密切沟通在治疗决策过程中至关重要。儿科镇静专家或麻醉师通常参与年轻患者的放疗。最后，内分泌学家、神经心理学家、学校联络员和社会工作者的参与在任何儿童脑肿瘤治疗后的多年随访护理中是非常宝贵的。

　　外科管理和治疗

　　儿童颅内室管膜瘤的治疗从最安全的手术切除开始。大多数系列在GTR治疗二级和三级颅内室管膜瘤后显示出改善的结果。切除的范围应通过与神经外科医生讨论和术后立即成像来确定。脑部磁共振成像应在手术后48小时内进行，这是在术后效果开始用钆增强之前。这一时间窗后的术后成像将使区分术后变化和残余增强肿瘤几乎不可能。核磁共振成像观察到的典型术前和术后变化如图所示图3。在最大限度的安全切除后，必须仔细评估患者的播散性疾病，因为二级和三级肿瘤都有很小但公认的扩散到整个颅脊髓轴的趋势。诊断时已公布的播散性疾病发生率在0到21%之间，并且似乎与肿瘤的级别和位置无关。播散性疾病的存在极大地影响了放射治疗的推荐。因此，在诊断时确定疾病的程度至关重要。虽然切除部位的术后成像应在48小时内进行，但脊柱的成像应在术前进行，或在切除后延迟约10-14天进行，以避免术后即刻的碎片和血液制品被误解为点滴转移。除非脊柱磁共振成像显示明确的液滴转移，否则应对所有患者进行腰椎穿刺脑脊液细胞学检查，以排除显微镜下的扩散。理想情况下，这应该在脊柱磁共振成像后进行，至少在切除后10-14天进行。播散性疾病的存在不仅影响预后，也影响后续的治疗建议。患有局限性疾病的患者是切除腔辅助局灶性放射治疗的候选对象，而患有播散性疾病的患者，无论是在磁共振成像上观察到的粗大播散还是细胞学阳性，或者两者兼有，都需要进行颅脊髓放射治疗。

　　手术切除通常紧随术后RT。例外包括经常接受全身化疗以延迟RT的非常小的儿童，他们试图延迟RT和相关的对发育中的大脑的不良神经认知影响。没有随机数据只比较手术与手术和术后RT。一些成人的回顾性比较表明术后RT没有明显的好处。然而，对儿童的大多数比较表明，在计划好的术后RT后，PFS和OS得到了改善。这些数据已经确立了术后RT作为大多数患者的护理标准。

　　文献中有几篇报道描述了单独手术治疗的小组群。这些研究表明PFS从50到71%不等。这增加了GTR后室管膜瘤省略RT的可能性。然而，在这些研究中，患者数量少，随访有限，这意味着很难对单纯手术治疗本病的疗效做出明确的结论。

　　儿童室管膜瘤治疗未来展望

　　关于儿童颅内室管膜瘤的极佳治疗仍有许多问题。虽然有些患者仅在手术后治愈，但尽管进行了GTR手术和术后放疗，许多患者仍会复发。有必要对这种疾病的复发风险进行更好的分层，这将有助于为高危患者定制更积极的治疗。现有的临床病理因素不能提供足够的患者风险分层。正如我们已经看到的，即使肿瘤分级也不能可靠地预测生存率。

　　对患者进行分层的新尝试集中在分子标记上。端粒稳定性被假设会导致更具侵袭性和耐药性的儿童肿瘤。端粒酶逆转录酶是端粒酶复合物的催化亚单位。在儿科室管膜瘤中，其表达与不良全氟辛烷磺酸和全氟辛烷磺酸密切相关。在另一份利用室管膜瘤组织微阵列的报告中以及其他人。描述了三种具有高度可变结果的不同细胞遗传学亚组。在这项研究中，增加1q和删除CDKN2A与非常差的全氟辛烷磺酸和全氟辛烷磺酸有关，而9号、15q和18号染色体的增加和6号染色体的缺失与极好的全氟辛烷磺酸和全氟辛烷磺酸有关。其他研究者也证实了与1q增益相关的不良预后在后颅窝肿瘤患儿中存在。

　　其他几份报告也确定了可能的重要分子标记。巢蛋白是神经干细胞的生物标记物，通过免疫组织化学检测其在石蜡固定组织中的表达，已显示出在成人和儿童颅内室管膜瘤的大队列中预测更差的全氟辛烷磺酸和氧化应激状态。来自合作室管膜瘤研究网络(CERN)的研究人员已经将PFS与成人和儿童的56个后颅窝室管膜瘤的特定遗传特征相关联。另一份利用转录谱分析的报告确定了成人和儿童患者队列中后颅窝室管膜瘤的两个分子上不同的亚组。这种分子差异预测全氟辛烷磺酸和全氟辛烷磺酸的结果。

　　这些不同的分子分期例子证明了颅内室管膜瘤的异质性。这些药物中哪一种在临床上最有用还有待确定。这些分子标记物的应用应该是未来临床试验的优先事项，并可能最终允许更好的患者分层和治疗选择。