中枢神经系统血管母细胞瘤遗传吗？症状有哪些？怎么治？

　　根据国际生组织(WHO)肿瘤分级标准,血管母细胞瘤为一级。完全发生于神经系统,位于后颅窝者多见,其组织来源尚不明确。血管母细胞瘤可以在神经系统单发或伴发其他内脏肿瘤和囊肿，后者被归为 von Hippel-Lindau(VHL)家族性肿瘤综合征。

　　血管母细胞瘤的类型

　　无论从组织学还是影像学上看，血管母细胞瘤传统上被分为四种类型之一(图1)。1型(5%的后颅窝血管母细胞瘤)是一种单纯性囊肿，无肉眼结节。2型是带壁结节的囊肿(60%)。3型是无囊肿的实体肿瘤(26%)，4型是内部有小囊肿的实体肿瘤(9%)。3型和4型病变主要发生在脊髓。值得注意的是，许多作者对1型(纯囊性肿瘤)的存在存在争议，质疑术前成像的质量或组织学切片的细节。

　　图1：后颅窝血管母细胞瘤的类型及其患病率。1型肿瘤可能代表2型肿瘤，其实体成分逃避影像学或组织学检测。

　　中枢神经系统血管母细胞瘤遗传吗？

　　血管母细胞瘤颅内肿瘤的2%,后颅窝肿瘤的10%，以及脊髓肿瘤的2%-3%。血管母细胞瘤可以偶发于脊髓圆锥、终丝、神经根和外周神经。约25%的血管母细胞瘤与ⅤHL病有关,但由于一些患者没有作VHL病的筛选,因此可能在人为低估的因素。

　　散发性血管母细胞瘤患者发病年龄主要在40岁到50岁之间,而VHL病相关性血管母细胞瘤则在20岁到30岁之间发病。男性患病率高于女性,男女患病比例界于1.3:1~2:1之间。

　　VHL病是一种常染色体显性遗传病,其发病率为1/360001/45000人，VHL患者常合并视网膜血管瘤、脑和脊髓血管母细胞瘤、肾透明细胞癌、嗜铬细胞瘤和内脏囊肿。VHL病的诊断标准是:中枢神经系统的一个或多个血管母细胞瘤、合并一个典型VHL病相关肿瘤或有ⅤHL病家族史。表59-1列出了与VHL病相关的病变, Lindau瘤特指小脑血管母细胞瘤,而 von Hippel瘤则指的是视网膜血管瘤。从组织学角度上讲,这些肿瘤是同源的。相伴内脏肿瘤中较常见的是肾透明细胞癌和嗜铬细胞瘤。

　　中枢神经系统血管母细胞瘤症状有哪些？

　　单发性血管母细胞瘤较VHL病发病晚,大多数单发肿瘤发病时间在40-50岁之间,而ⅤHL患者则于30岁左右发病。单发性血管母细胞瘤发病部位多见于小脑,而VHL相关性血管母细胞瘤则发生于小脑、脑干或脊髓,并且ⅤHL患者常常在不同部位发生多发性血管母细胞瘤,故多发性肿瘤可作为VHL病的诊断依据。典型的血管母细胞瘤为缓慢生长的肿块伴小脑囊肿或脑干,脊髓空洞。后颅窝血管母细胞瘤压迫四脑室,导致脑脊液循环受阻,颅内压升高,故头痛是较常见症状,疼痛部位常位于枕下,清晨较重。由于脑干穿过枕骨大孔,故肿瘤位于后颅窝下部者可压迫脑干引起颈项僵硬或 Lhermitte征。呕吐是常见症状,这可能与梗阻性脑积水有关,此外由于肿瘤生长或对四脑室底压迫刺激迷走神经核而引起呕吐。如肿瘤位于脑干或小脑中脚临近前庭神经核处,可以引起眩晕症状。位于小脑或脑桥的肿瘤可引起步态不稳和平衡障碍。小脑半球损害可导致肢体其济失调、辨距不良、意向性震颤,小脑蚓部损害导致宽基步态和躯干共济失调。

　　外科手术治疗血管母细胞瘤

　　手术全部切除是根治血管母细胞瘤的较佳手段,对于大多数后颅窝病变的患者较容易做到。小脑血管母细胞瘤较适于经枕下入路手术,视暴露术野需要叮以切除颈1和颈2的后弓。当肿瘤位于小脑上表面时,应打开覆盖于横窦和窦汇的颅骨以便向上牵开硬脑膜和横窦充分暴露手术野。术中我们采用无头架立体定向导航技术来寻找到达肿瘤或囊肿的较短路线,供应肿瘤的增粗的软脑膜血管也可以作为定位肿瘤的标志。手术开始时,如果脑张力较高,可以放出枕大池内脑脊液或用 Elsberg管吸出囊液。确定肿瘤部位后,应在手术显微镜下沿肿瘤胶质边界切除瘤结节并用双较电凝切断肿瘤血供。分块切除肿瘤会导致以控制的出血,是错误的手术策略。对于体大而不能整块切除的肿瘤,有作者建议先使用二氧化碳激光使肿瘤皱缩后再完整切除。如伴有囊肿,囊壁应予以保留,因囊壁不含肿瘤组织。瘤结节切除后,应严密缝合硬膜,必要时使用硬脑膜补片以防止脑脊液漏。细致的关颅是至关重要的,因为一部分单发血管母细胞瘤患者和更多的VHL病患者可以复发,如需再次行后颅窝术,那么一开始于术的草率关颅将给二次手术探查带来困难,对患者来说无疑增加了手术风险。

　　与小脑血管母细胞瘤不同,脑干血管母细胞瘤因其肿瘤位置给手术切除带来风险和困难。四脑室内血管母细胞瘤对脑干的侵袭性较小,可能来源于脉络从,不侵犯脑干神经核,故手术切除之风险相对较小.起源于颈延髓交界处四脑室底的肿瘤,由于存在软膜下侵犯使得术中}找明确肿瘤边界很困难,于术切除这些肿瘤的病残率和死亡率很高,根据我们的经验,肿瘤累及延髓中线深面肿瘤通常是致命的。尽管有不同观点的报道,我们一般不主张对这样的病例施行手术切除。

　　脊髓血管母细胞瘤大多位于脊髓背侧,近背根人脊髓处,胸段较常见,颈段次之。髓外硬膜下血管母细胞瘤常常附着于脊神经后根或终丝。髓内血管母细胞瘤约50%伴脊髓空洞,类似于小脑血管母细胞瘤的囊肿,MRIT2加杈像适于鉴别空洞和水肿由于脊髓血管母细胞瘤大多位于背侧,故广泛切除椎板中间部分即能达到允分暴露腹侧肿瘤大多采用后外侧入路,切除椎板、关节面和椎弓根,轻柔拨开脊髓以显露病变,亦有采用前方入路者。若增粗的软膜血管不能帮助判断肿瘤位置,术中超点可以帮助肿瘤定位。与小脑血管母细胞瘤一样,脊髓血管母细胞瘤被一层软膜包被而存在明显边界,使其易与脊髓分离,完全切断滋养血管后,瘤结节可以完整切除,同样,脊髓血管母细胞瘤不宜取活检或分块切除,空洞壁应予以保留。

　　放射治疗

　　越来越多的证据表明,传統外照射放疗或立体定问放射外科可以作为外科手术的辅助手段或重要脑功能区病变的替代治疗。传统外放射治疗有助于控制不全切除的实体或VHL病的多发病变,明显延缓肿生长并提高5年和10年生存率。虽然多中心调査只有少量病例报道、但是立体定向放射外科的治疗作用仍被看好,是VHL病复发或脑干和脊髓多发肿瘤、与其他脚瘤一样,立体定向放射治疗脑干较大病变时,仍存在较高的放射治疗后脑水肿和坏死的危险。该注意的是血管母细胞的体积问题,셔为肿大部分呈囊性,而且囊肿可能不是肿组织。很多病例中发现、接受立体定向放射治疗后的潜伏期内,囊肿体积没有缩小甚至有所增大。对于有症状的囊肿或放射治疗后出现症状者,可植入皮下贮液囊( Ommayareservoir)以便需要时行囊液引流。