脑肿瘤手术要在头上动刀，很多病患家庭还没做手术就被告知手术出现的各种可能并发症风险吓倒，宁愿保守治疗，能不手术就不手术，特别是疑难位置的脑瘤手术。
“年纪小是否能够耐受这样大的开颅手术？我们不想开颅，听说从鼻子里做手术创伤小，是不是更安全？”
其实开颅手术和经鼻内镜手术没有孰优孰劣之分，而是针对不同患者的病情进行精准选择。在儿童颅底肿瘤中，常常会进行经鼻手术，经鼻手术真的更容易，更安全吗？
儿童颅底肿瘤是外科治疗的难点，由于其颅底解剖和发育结构不同于成人，肿瘤可根据儿童的年龄、病变位置及疾病病理特征呈现出不同的复杂表现形式。经鼻如果操作不当，仍存在术后存在脑嵴液漏、感染等并发症,且对于肿瘤主体位于外侧时存在暴露不良、切除不全等缺点。内镜只是一个工具，它对于某些适应症来说是好的，但不是对所有情况都合适。一些情况下可能需要神经内镜联合显微镜手术治疗。
同时，儿童鼻内镜手术为何比成人难？
经鼻内镜手术(EES)在成人患者中成功使用后，从20世纪80年代开始应用于儿童患者中。儿童并非“小大人”，手术难度和风险远高于成人。其主要难点可以归纳为以下几个方面：
这是手术医生面临的最大挑战，因为儿童处于生长发育期，所有结构都更小、更精细。
1、鼻腔空间狭小
操作空间有限：儿童鼻窦结构独特的发育特点，儿童鼻孔小，蝶窦气化程度低，鼻腔内操作空间狭小，限制了操作的自由度，所以对医生内镜下的操作要求更高，对低龄儿童进行这样的术式存在极大难度和风险。任何操作都需要极其精准，轻微的晃动都可能导致周围正常黏膜和结构的损伤。
视野暴露困难：狭小的空间容易因少量出血或分泌物而迅速模煳内镜镜头，影响手术视野的清晰度，增加手术风险。
2、解剖结构未成熟且存在变异
标志不清：成人的手术依赖于清晰的骨性标志（如中鼻甲、钩突、筛泡等）来导航。而儿童的这些结构尚未发育完全，骨质较软，标志不典型，容易在手术中迷失方向。
颅底位置相对较低：儿童的颅底（即鼻腔的“天花板”，上方就是大脑）位置相对较低，且骨质更薄、更脆弱。在切除病变时，极易损伤颅底，导致脑嵴液鼻漏甚至颅内感染等严重并发症。
眶壁（纸样板）菲薄：眼眶和鼻腔之间仅由一层薄如纸的骨板（纸样板）隔开。儿童的这个结构尤其薄弱，手术中稍有不慎就可能损伤，导致眼眶内组织（如脂肪）疝出，或损伤眼内肌，引起复视、视力受损，甚至失明。
3、毗邻重要器官
儿童的鼻腔与眼眶、颅底、视神经、颈内动脉、海绵窦等重要结构“紧密相邻”，这些结构的损伤后果是灾难性的。手术必须在“毫米级”的精度下进行。
总之，儿童经鼻内镜手术是一项技术要求极高、风险较大的精细操作。手术中有几点特别需要引起重视：①蝶窦发育情况、气化程度及毗邻等对于入路的选择、蝶窦切开的部位、范围、方向及术中关键结构的保护等至关重要，对手术的进程及安全性也产生了很大的影响，值得引起重视；②不同的发育阶段解剖结构会有所不同。当出现先天性疾病或结构发育异常时，也会扭曲解剖标志。
6岁的林林，体重只有18公斤，身体里的血液加起来不过三瓶矿泉水那么多——大约1500毫升。而他的颅底，却长了一个直径7厘米的巨大肿瘤。
这意味着，手术中一旦出血量超过10%（约150毫升），孩子就可能陷入休克；如果达到20%，将直接危及生命。
体重轻、血容量少、肿瘤大，这台手术的难度和风险皆高。
INC的福教授决定迎难而上，采用单鼻孔入路神经内镜手术。他使用多角度镜，配合“筷子技术”，仅通过一个8毫米的创口，成功切除了直径5厘米的肿瘤。在精准切除的同时，更大限度控制出血、降低风险。
手术过程并不轻松。幼儿鼻腔空间狭小，蝶窦气化程度低，操作自由度极为有限——这对主刀医生在内镜下的技术提出了极高要求。
在福教授主刀下，整台手术患儿生命体征平稳。这台高难度的嵴索瘤切除手术最终顺利完成，实现了术前预期的切除目标。
术后，林林安全转入重症监护室，顺利拔除气管导管，神经功能明显改善。肿瘤获次全切除，术后两天即转出ICU，没有出现任何新增并发症。
林林顺利闯过了凶险的一关。
为何儿童鼻孔如此小？
福教授选择单鼻孔进行手术？
颅底肿瘤位置较深，解剖关系复杂，为了更好地实施鼻内镜下颅底手术，术中肿瘤视野地充分暴露对手术来说十分重要。
鼻腔有多大，内镜看到的范围就多大，手术器械可以在整个鼻腔内活动。按照内镜视向角不同，分为0°（直视）、30°、45°、70°、120°等。带角度内镜可以给出侧面视野，在颅底手术中可观察各个手术角落。其中0°、30°、45°镜头可以用于观察和手术操作；70°和120°的镜头，手术操作困难，主要用于术野死角的观察。
0度镜操作很简单，等于就是直视，视线是一个方向，没有角度差，看的很真实。打个比方，一个手术的平面，像打手电筒一样打光上去，手电筒圈到光圈各个角度的距离是一样的。
角度镜手术很难操作，如果是用30度镜照下去，它的光影不是圆形，相当于椭圆形，整个看过去的距离判断难度会增加，跟0度镜做起来是两种概念。
福洛里希教授如何应用神经内镜？
首先是在解剖上的优势，经鼻内镜的真正的好处，在于利用了天然腔道以及角度，可以对各个直视下看不到的角度进行观察，但是采用经鼻内镜的时候可能会损伤一些拐弯的位置，所以一定要尽量去做到微创化。
▼那么当我们进入蝶窦腔以后，就可以可以根据肿瘤的位置选择不同角度的一些角度镜。
如果想要去保留这个通道去保护这个鼻旁窦。那么最常用的是30度镜，45度和70度也用过，福洛里希教授手术中从未使用过0度镜。对他而言，使用内镜手术就是为了看直视下看不到的位置，所以0度镜并没有必要使用。
在这个案例中，如果选择0度镜，单鼻孔操作时，内镜、吸引器重叠，没法操作，因此福教授选择单鼻孔，角度镜。同时，为了保护鼻内部的结构，福教授没有切除这个患儿的中鼻甲，在此小小空间中，可经一侧鼻孔放入多个器械操作，因此采用了他独创的“筷子技术”。
Froelich教授的“筷子技术chopsticks technique”，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、第三个器械”，真正做到“人镜合一”。
综上所述，鼻内镜下颅底肿瘤切除术在儿童患者中可行、有效、安全。在手术时应当充分考虑到儿童发育解剖的特殊性，保证足够空间的手术视野，选择安全有效的入路；同时注意保护血管和神经，动作轻柔，减少出血及控制潜在并发症出现，根据缺损范围大小完成颅底重建。在此过程中，团队间的合作、医生的手术经验和术中导航也为手术的进程、效果提供了强有力的保障。
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