听神经瘤手术体位选择

　　听神经瘤或前庭神经鞘瘤是一种桥小脑角(CPA)肿瘤，占全部颅内肿瘤的6-8%。据报道，大约78%的CPA肿瘤是听神经瘤。在过去的20多年里，颅底手术的结果已经取得了改进，这大概是由于诊断方法、麻醉、显微外科技术和手术期间颅神经监测的进步。然而，关于较佳手术技术仍存在争议，包括手术的位置（坐位、仰卧位、侧位）和入路（枕下乳突、经迷路、中颅窝）。

　　冯**：坐位手术在欧洲比较普及，在美国一些单位也在使用。不但用于听瘤，也用于岩斜区脑膜瘤等后颅窝肿瘤，颈髓肿瘤，后路颈椎间盘切除等手术。它的较大优势不是双手操作，而是手术野的积血和冲洗液可以在重力作用下自动流出，这样，不但手术野处于无血状态，界面清晰，而且手术者的左手可以不持吸引管，改持肿瘤镊，镊子提捏肿瘤向一边牵开，绷紧界面，右手所持的双较镊可以做分离动作。这样的操作较大地提高了肿瘤从周围结构分离下来的效率。samii教授的秘诀，就在这里。至于模式问题的讨论，我认为改为技术流派可能更恰当。冯东侠发自美国奥斯汀

　　张**：现有乙状窦后入路，充分放液，显露很好，并非只有手术大家才能做到。相反，半坐位并非每个人都能做好，是半举向上的手臂，不是一般人能长久坚持的

　　石**：手术的入路和体位是术者对习惯和对解剖的熟练程度。

　　风**：我觉得坐位手术对麻醉的挑战不亚于对手术的挑战，如果患者可以获益于手术体位改变及其带来的一系列生理变化和并发症，更少的并发症，更好的预后，比如LC，早期可能比开腹做的还慢。随着手术例数和经验的积累，现在已经基本取代了开腹。

　　刘**：手术体位与手术入路的模式再某种程度上取决于手术医生的熟悉程度和麻醉团队的配合程度。应该以如何为患者取得较大化的益处为选择依据。手术模式是在不断进化的，从各种手术方式种中提炼优长，提供新启示，不断加深对入路和疾病特点的理解，才是对青年医生较好的教育。各位大佬的讨论，本身就是个好模式。

　　神外医生关于听神经瘤手术体位的热烈讨论

　　枕下乙状窦后入路是较常用于听神经瘤手术和其他CPA肿瘤的手术入路。这种方法能够快速准确地识别肿瘤并广泛暴露于后颅窝。枕下乙状窦后入路的主要适应症是术前听力可接受且管外肿瘤<15 mm。然而，这种方法通常用于从耳管内到大于4 cm的肿瘤的广泛范围的听神经瘤。手术通常在患者坐位或侧卧位的情况下进行。与侧卧位相比，坐位后颅窝手术具有一些潜在优势，例如更容易进入手术区域、更好的静脉引流以及更容易监测颅神经。然而，存在潜在的缺点，包括体位性低血压和心律失常。此外，也有一些坐位手术患者出现静脉空气栓塞的报道。

　　由于存在潜在风险，德国只有40%的外科医生更喜欢在坐位进行后颅窝手术，卵圆孔未闭被认为是坐位神经外科手术的禁忌症。体位直接决定着术中手术入路的操作空间及术者的舒适度，对手术效果有着至关重要的作用

　　一、侧卧位

　　侧卧位又称Fukushima位(图1)，可在确定麻醉顺利的前提下顺利进入脑桥小脑角区，充分显露手术视野。

　　麻醉插管后，患者保持侧卧位，固定支架安装在健侧，这样可以减少复杂手术时转动颈部，并确定静脉回流，特别是对侧颈内静脉回流。将手术台调整为10~15°头高足低位，这样可以减少手术时间过长所致静脉淤血。患者背部平手术台边缘，肩部置于手术台上缘。健侧腿髋关节和膝关节弯曲约90°，患侧腿略弯即可(图1)。

　　放置多个防护垫以免产生压疮:患者足跟及脚踝处放置护垫减轻压迫腓骨头处的腓神经;两膝关节之间放置2个枕头，两腿之间放置1个枕头;健侧股骨粗隆下方放置橡胶护垫;臀部下方放置护垫防止术中患者侧翻时压迫坐骨神经;胸廓及双侧腋窝放置护垫保护臂从神经。

　　双臂伸展放置于加长垫上，避免压迫患侧肱骨内上髁处尺神经及健侧肱骨桡神经沟处的桡神经。健侧上臂与躯干保持90°，而患侧上臂保持45°。患侧肩部向前下轻拉，然后利用布带固定上臂。如此可以确定肩部远离术者，便于广泛显露视野。

　　使用三点式头架(Mayfield支架)固定头部:后面两个支点分别位于乳突及枕骨隆突，前方支点位于发际线内以免影响美观，将头部向对侧旋转，保持岩骨嵴垂直于地面、术者正对内听道。略低头(下颏与胸骨2指左右)可使乳突远离肩部。抬高头部，使其距手术台约一拳距离，再将头顶向下倾斜，确定乳突位于较高位置。

▲图1侧卧位示意图。(图A引自T.Fukushima,A.Friedman,L.Mastronardi,T.Sameshima,Fukushima's Microanatomy and Dissection of the Temporal Bone-Second Edition,2007,经AF-Neurovideo,Inc.许可)

　　二、仰卧位

　　仰卧位是神经外科手术常用和通用体位，对患者体位和管路安置要求较少。

图：仰卧位

　　仰卧麻醉插管后，卸下手术台头部托板，更换三点式头部固定架。双钉固定于健耳上、下方，单钉固定于患侧。利用附带支架将头架固定于手术台，头部转向对侧90°以便显露手术区域。过度旋转头部可能导致颈静脉阻塞、麻醉插管阻塞或移位，摆放头位时麻醉师需密切监视。为了减少扭颈，可在肩胛骨下方放置枕头确定颈部处于轻度拉伸状态。另外，可以适度低头使乳突远离肩部。

　　固定头部后利用泡沫敷料和布带固定患者，膝下垫枕头防止牵拉坐骨神经，足跟下方放置泡沫敷料防止压疮，利用泡沫敷料和布带将双上肢固定于身体两侧，全部骨性突起均用泡沫敷料保护，以免形成压疮及压迫神经(如尺骨凹槽)。

　　较后将手术台调整为头高足低位以便静脉回流、降低颅压，但要注意头高足低位导致头部位置高于心脏，可能增加静脉空气栓塞风险。

　　三、半坐位

　　半坐位由原始坐位改进而来。20世纪初曾流行坐位，后因容易导致静脉空气栓塞逐渐被弃用。对手术而言，半坐位可降低颅压(intracranial pressure，ICP)、利用重力作用引流术野出血和脑脊液，从而提供理想术野。

图：半坐位手术

　　麻醉插管后利用三点式头架固定头部，双钉固定于健耳上、前方，单钉固定于患侧外耳道前方、颞线附近。

　　调整手术台，升起背板使患者呈曲臀坐位，上述操作要缓慢进行并密切监测麻醉状况，避免引起突然低血压及血流动力学不稳定。患者曲膝并在膝下垫枕，避免拉伸坐骨神经，升高手术台尾端促使静脉回流入心。

　　通过适当接头将头架固定于手术台，低头确定手术视野清晰，较理想的情况是小脑幕平行于地面。有报道，此种体位如果头部过度弯曲可挤压麻醉插管，导致舌、软腭及喉水肿。

　　利用软带或泡沫敷料及布带将患者固定于手术台，应确保患者躯体得到良好支撑而不是利用头架悬挂患者头部，否则可引起颈部拉伤，其至影响颈椎完整性。少数报道半坐位术后出现四肢麻痹可能即为此因。双上肢置于中线腹部前方或者轻弯肘部放置在两旁臂板上。骨性突起部位要重点保护，以免产生压疮。

　　四、三种体位效果比较

　　半坐位的优势和劣势均来自于重力影响，由于头部、心脏之间存在静脉压差，术野中出血和脑脊液均得以自然引流导致术野几乎无血，因此术者无须持续使用吸引器，从而可以双手操作处理病变;重力下拉小脑半球故无须使用牵开器，当然也存在产生小脑脱垂风险。但不能只考虑优点，半坐位形成的静脉压差可使空气进人血液引起静脉空气栓塞。这种潜在严重并发症将导致两个可能危及生命的病理生理改变:张力性气颅和逆行空气栓塞(paradoxical air embolism，PAE)。张力性气颅是因为量空气进入硬膜外或硬膜内产生压迫效应，引起颅内压增高，甚至有脑疝风险。逆行空气栓塞则是空气通过从右向左分流(卵圆孔未闭)进入动脉导致动脉栓塞。

　　目前已有大量文献讨论普通神经外科手术及听神经瘤手术中采用半坐位的优劣，比较各种体位术中及术后效果。

　　Rath等比较了不同体位颅后窝手术的并发症，发现半坐位静脉空气栓塞风险(15.2%)高于仰卧位(1.4%)，而且失血更多川。尽管考虑到不同手术、不同范围所致偏差，半坐位在保护后组脑神经方面仍然具有优势。术后并发症并无差异，因此作者认为只要严格筛查患者、完善术前准备，两种体位都顺利可靠。Fathi等通过系统性回顾，确认半坐位神经外科手术后容易产生空气栓塞并发症。另外作者强调了筛查卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)的重要性，卵圆孔未闭在神经外科手术中并不少见，不容忽视(5%~33%)。大量研究建议校正病例筛选标准，尽管目前尚无正式指南，但提出一些不同措施还是合适而必要的:术前颈椎影像检查排除颈部不稳定性、术前经食管超声心动图(trans-esophageal echocardiography，TOE)发现卵圆孔未闭、术中监测预防、诊断及迅速处理静脉空气栓塞(venous air embolism，VAE)。卵圆孔未闭是半坐位手术的禁忌证还是相对禁忌证，目前仍有争论。尽管经食管超声心动图发现静脉空气栓塞灵敏，甚至能发现无临床表现的静脉空气栓塞(Ganslandt等报道为25.6%%)，但术中监测目前尚无金标准。

　　就听神经瘤手术而言，半坐位、仰卧位及侧卧位不但要比较其顺利性，还要比较手术效果，包括肿瘤切除的范围、面神经保留及听力保留。但由于存在不同术者经验各异、研究机构策略不同，导致研究结果出现偏差，无法得出明确结论。Spektor等比较半坐位与侧卧位效果发现面神经保留与病变切除范围相关，与体位无关，病变切除范围与体位选择无明显相关，差异是侧卧位手术准备时间及手术时间较短。Roessler等报道截然相反结论15]:半坐位比侧卧位手术时间更短、效率更高，术后6个月随访发现半坐位手术中面神经保留率

　　(63%)及听力保留率(44%)均高于侧卧位手术面神经保留率(40%)及听力保留率(14%)。当然，作者认为毕竟属于回顾性研究，不同术者的技能等因素可能影响研究结果。

　　尽管无法进行随机对照实验来验证何种体位才是听神经瘤手术较佳体位，但可以认为三种体位均顺利，没有一种体位适用于全部病例。采用半坐位手术需要的神经麻醉师及持续术中经食管超声监测(费用昂贵)。Spektor和Roessler的研究结论相反也说明，术者经验及偏好对术中及术后结果产生的影响远远超过体位的选择。因此，体位的选择应该建立于手术团队的偏好基础上。

　　参考资料：DOI:10.4103/1793-5482.185069